宿迁市是深化医疗保障制度改革国家级试点城市。该市积极开展区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）医保支付方式改革，去年在全国首批6个申报实际付费试点城市评审中取得总分第一。

一、主要做法

（一）首创病种分组器，实现对医疗机构、病种和诊疗项目三个全覆盖。全市236家试点医疗机构全部纳入DIP管理，通过自有病种分组器，将全市近3年发生疾病共分为3482种，对所有医院、所有病种采用一致的结算标准，医疗机构“歧视”拒收获益少的病种、鼓励甚至虚报获益多的病种这一乱象大为减少，竞争规则更开公开透明，行业发展更加健康有序。

（二）开创性融入监管机制，使DIP系统成为医保新的管理体系。主导研发DIP业务信息系统，使医院诊疗行为更加透明可视，实现统筹区、医疗机构、医务人员、病种目录、费用明细五层数据信息监管，大大提高医保监管效能和监管水平。

（三）建立医保医疗协商联动新机制，促进改革有序推进。成立由医疗机构参与的病种分值评审专家委员会，按月召开集体评审会，深度参与核心决策，动态校正完善制度体系，保证分值确定科学合理。加强卫生健康、医保、市场和公安等部门间数据互通和运用更新，提高工作质效。

二、取得成效

（一）医保基金使用质效明显提高。在DIP支付方式下，医疗机构“按劳分配、优劳优得”，虚构医药服务、挂床住院、串换药品等违法违规行为明显减少，医保基金运行更加安全有效。2021年6—10月，全市本地医保月均住院医疗费用4.63亿元，与1—5月相比下降18.75%，增幅与2019年、2020年相比下降8.31和9.04个百分点，不合理医疗费用增长势头得到有效遏制。

（二）群众获得感明显增强。受疫情影响，2020年度医疗需求受到抑制，2021年度医疗需求明显反弹，DIP实施后相关重要指标同比仍然控制在5%以内。2021年全市参保人员个人次均住院费用与2020年基本持平，比2019年下降16%，医保费用增长趋于合理，个人负担明显降低。

（三）诊疗行为明显规范。在DIP管理机制下，医疗机构都积极行动起来，由“要我规范”转变为“我要规范”，主动规范诊疗行为、提高病案质量、控制医疗成本。2021年6—10月，全市人均住院医疗费与1—5月相比下降7.62%；次均住院天数同比下降15%；医疗机构收治病例疑难程度指标提高11.7%。

（四）医保行政管理更加精准。在DIP支付方式中，大数据分析贯穿分值确定、医保付费、绩效评价等整个过程，实现医保支付和监管一体化、智能化和精细化管理。与以往定期开展专家评审方式相比，人为介入因素大幅减少，廉政风险大大降低。

（五）医保在“三医”联动中杠杆作用明显强化。通过同一病种在不同层级医疗机构间分值的设定，引导分级诊疗；通过加大重点专科系数的设定，鼓励医疗机构引进技术和人才，提升服务水平；通过对转外就医等数据指标专项分析，找出医疗资源配置中的短板项目，为促进医疗行业高水平发展提供科学决策依据。