2018年4月无锡市启动“DRGs—PPS”项目试点，2019年成为DRG付费国家试点城市。2020年1月，DRG国家试点城市2019年推进落实情况评估结果发布，无锡市被评为优秀，同年11月被列为第一批具备模拟运行条件的试点城市，DRG改革工作获评全国医疗保障经办精细化管理服务典型案例优秀奖。目前，全市已初步形成医保基金有结余、医疗机构有盈余、患者负担可控的良好局面。
一、主要做法
（一）强化“三个保障”，打造有力后盾。成立由市长担任组长的市DRG付费国家试点工作领导小组和4个DRG技术指导小组，邀请北京知名专家22人，为改革试点提供完善的组织保障；制定DRG付费国家试点工作实施方案，发布DRG付费结算办法、DRG考核办法、经办规程、结算清单数据质控办法、病例稽核经办规程等一系列配套制度，为改革试点提供强力的制度保障；建立会商机制，加强医保、卫生健康、财政部门以及医疗机构的沟通协调，通过定期召开领导小组成员联席会议，搭建技术指导小组工作交流平台，发布试点工作通报等方式，为改革试点提供有效的机制保障。
（二）围绕“三个重点”，贯彻国家标准。围绕发挥两项国家试点促进作用，在全国率先切换应用国家医保版疾病诊断和手术操作编码等标准，试点医院全部按照国家医保版编码标准上传医保基金结算清单，并使用结算清单数据按DRG结算，整体入组率高达99.84%。2021年起，结算清单上传范围逐步扩大至所有提供住院服务的医疗机构；围绕国家分组要求，对2017年至2020年6月的历史病案首页数据、结算清单数据、医保结算数据进行采集和编码映射，共计125万余份，并进行多轮模拟分组和测算，分组效能符合国家CHS—DRG分组规范，评分位列全国第二；围绕引进第三方力量，与院校开展《无锡市DRG付费国家试点改革效果评估》课题研究，开展第三方评估督导工作，更好指导DRG付费国家试点工作的开展。
（三）抓好“三化建设”，规范医疗行为。抓好医疗机构竞争良性化，在采取层级费率平衡各级试点医疗机构结算额度的同时，实施覆盖职工和居民医保的全病组付费，避免有选择性救治行为，促进医疗机构区域内良性竞争；抓好医疗资源配置均衡化，通过设定20个基础病组，实施基础病组同病同价结算，并采用极值排序模式破解实际医疗费用与付费标准偏差过大的特殊病例难题，避免医疗机构故意做高费用的道德风险，规范医疗机构诊疗行为，引导医疗资源合理配置；抓好医保基金收支合理化，创新采取浮动费率和年终清算机制，完美结合DRG传统费率法和点数法的优点，通过年终清算对医院DRG额度和结余留用进行修正，引导医疗机构合理收治、规范诊疗行为。
（四）做到“三个覆盖”，强化DRG监管。搭建DRG付费管理信息平台，实现结算清单、数据质控、结算付费、智能审核、绩效评估等DRG付费全过程的智能监管全覆盖；依托第三方力量参与DRG病案审核工作，破解经办力量不足难题，基本完成2020年病案检查，共计核查17102份，实现病案抽查全覆盖；在近两年的医保协议中，增加DRG结算专项内容，明确试点医院的病案质控、信息上传、费用结算、监管要点等DRG付费相关要求和规范，同时组织开展分解住院的专项检查，对同病种短时间内办理出入院现象进行专项检查，并实施直接扣费处理，实现协议管理全覆盖。
（五）注重“三项融合”，提升管理水平。坚持医保监管和医院管理相融合，定期开展DRG阶段工作总结会、线上实时反馈DRG数据指标情况，建立健全管理型医疗服务模式，促进试点医院从“被动管理”转变为“主动作为”；坚持业务培训和人才培养相融合，采用邀请国家医保局DRG专家团队授课和本地专家授课相结合方式，在开展业务培训的同时，培养了一支业务熟悉、研判精准的本地化工作团队。全市有DRG付费国家试点工作专家组成员2名，国家医保版疾病诊断和手术操作编码组成员3名；坚持成果宣传和工作交流相融合，建立“无锡市DRG数据质量管理交流群”，对工作中遇到的问题，及时安排专家交流和解答。对阶段性成果，依托媒体进行宣传，并在医疗保障系统中进行分享交流。
二、取得成效
（一）试点医院精细化管理呈现新发展。2021年1至9月，26家实际付费医院按DRG付费总额32.95亿元，占全市住院结算总额的80.27%。试点医院DRG绩效指标明显改善，费用消耗指数同比下降0.0577，时间消耗指数同比下降0.0699，医技、药品、耗材消耗指数同比分别下降0.9422、0.8401、1.2106。DRG改革激发了医疗机构内生动力，在引导医疗机构及时合理调整收治结构、加强医院内部管理，提升医院治疗效率作用逐步显现。
（二）参保群众就医获得感得到新提升。2021年1至9月，实际付费医院参保人员住院单位权重实际医疗费用同比降低839. 1元，控费成效显著。DRG付费改革发挥了医保支付的杠杆作用，患者不合理医药费用挤出效应明显，有效降低了患者个人负担。
（三）医保基金付费导向性展示新成效。2021年1至9月，试点医院CMI（病例组合指数）为1.175，同比提高0.0325，收治病例难度明显提升。职工医保支付率达102.92%，同比提高5.72个百分点；居民医保支付率达92.29%，同比提高8.56个百分点。DRG付费改革在引导医疗机构提升医疗服务能力，走内涵式发展道路方面，充分发挥了基金价值调控和付费导向作用。
