编者按：基层医疗关系健康江苏建设，我省大力提升和保障基层医疗服务能力，不断提升人民群众全生命周期健康服务水平，为了更好地展示我省基层医疗机构“基层首诊、双向转诊”的分级诊疗成果，“学习强国”江苏学习平台、中国江苏网联合开设“基层医声”专栏，邀请基层医疗社区主任谈谈如何结合辖区特色与自身优势，统筹发展基础医疗服务与公共卫生服务，提高基层医疗卫生服务质效，当好群众健康“守门人”。

“我们从辖区实际出发，以百姓需求为导向，以百姓健康为中心，在做好基本公共卫生服务的同时，不断拓展医疗服务内涵和外延，精细化管理慢病患者，妇科、糖尿病、中医科获评‘南京市基层医疗机构特色科室’，康复科评为省级特色科室，去年针对慢病患者用药需求，又新开设了药学门诊。优良的服务赢得了辖区内外居民的好评，去年全年门诊量达到19万。”

——南京市建宁路社区卫生服务中心主任 吴玲霞

慢病用药多听听药学专家的

慢病管理是基层公共卫生服务的一项重要内容，如何管好患者，减少并发症，减缓病情恶化的速度？我们在对慢病患者进行家庭医生签约管理的时候发现，这些慢病患者往往是多病共存的，吃的药多达七八种，乃至十几种？除了各大医院专家开的药，患者还会自己加药，这些药是否能一起吃？吃了是否会有副作用？大部分患者都是不知道的。

根据多年的临床发现，用药不仅要听医生的，还要听听药学专家的，每一个公民都应该有这个意识。认识到百姓对药物知识缺乏后，从去年开始，我们就主动“联姻”医联体鼓楼医院，找到药学门诊部葛卫红主任，让他们的团队来给我们基层药学人员进行培训指导，开展药学门诊，针对我们精细化管理的2000多位病人，搞课题定期总结，通过医生管理干预后，评估效果，看看用药是否有删减，并发症是否能控制得好？

经过一段时间的运行以来，药学门诊得到了患者的肯定和认可。“我有多种慢病，要吃十种药，都是医生开的，我也不知道哪种药真正起效果”，73岁的邓大爷每天自己注射胰岛素，血糖忽高忽低。药学门诊计成博士首先根据他的个体情况，针对长效胰岛素药效峰值，调整了他胰岛素注射的剂量和时间后。血糖稳定了，身体舒服了，现在他非常高兴。

把每一位慢病患者管理好，是我们的目标。凡是家庭医生签约的病人，我们优先让药学专家给他筛一遍药，能减少的就减少，不仅给患者省钱，还要提高用药疗效，从目前统计来看，慢病患者吃药种类大幅下降，吃药效果大幅提升。

以百姓需求为导向 创建科室 发展人才队伍

作为基层社区医院，要想实现首诊在基层，除了我们自身有一支本土专家团队在为百姓保驾护航外，没有高精尖的技术，遇到疑难杂症只能通过医联体转到三甲医院去。如何更好地服务百姓，把能在家门口解决的尽量解决，最大限度满足群众就医需求，一直是我作为一位管理者在思考的问题。

在基层社区医院工作了20多年，我非常了解百姓的就医需求，2018年我来到这后，通过观察转诊病人的需求，来发展新项目、成立新科室，充实人才队伍建设。根据15%-20%的人需要转诊做胃肠镜，2019年我就把胃肠镜科室建立起来，现在预约得满满的。

根据辖区就诊老年患者居多，慢病居多的现状，我主动“联姻”医联体医院，改变以往上下级医联体“指腹为婚”， 跟医联体医院“自由恋爱”，根据需要聘请慢病、心脑血管病、糖尿病医联体专家，定期授课、查房、坐诊、带团队，实现深度融合，遇到疑难病例，社区医生随时在群里咨询专家。

科室创建了，还要进一步精细化管理，优化就诊流程，提高医生诊疗效率。针对糖尿病慢病患者就诊资料多，老年患者经常缺这少那，我最近创新就诊模式，给本院糖尿病医生配了诊前诊后两个助手，糖尿病人就诊前，诊前助手把需要的材料、筛查的项目，全部整理好，医生看病效率大大提高，诊后助手再按医嘱把患者管理好，实现一个闭环管理，这种合作模式，医生和患者都很认可。

体检中心开设检后门诊 解读体检报告

体检中心成立于2012年，是鼓楼区级非营利性体检机构，拥有1000余平方米独立的体检区域，一年承接2万多人次的单位团体或者个人体检。对行动不便老人有专人陪同，根据个人健康状况，制定个性化体检方案，层层把关体检质量。

患者体检后，检查结果阳性的，医生立即通知患者，去年一年体检异常转诊97例，癌症确诊10例；463例糖耐量异常，经过复查，162例确诊为糖尿病。对于糖尿病确诊患者，我们采用胰岛素泵住院治疗，病人出院后，患者纳入我们家庭医生慢病管理，实现“体检中心、病房、家庭医生”三元联动管理，从饮食、运动、体卫融合等方面进行干预管理。

体检后，需要解读报告的，我们开设了检后门诊。客户除了在线查看体检结果，还可来社区“检后门诊”咨询医生解读体检报告。2019年我们成立了健康管理中心，为每一位体检客户建立健康档案，对需要健康管理的人，采用“五师共管”，即医师、护师、康复治疗师、健康管理师、运动治疗师共同给患者予以管理。

患者就医体验感、获得感好了，对我们的信任度也就增加了。去年特殊时期，我们让康复科和糖尿病科病人出院，让需要住院治疗的患者住进来，有的患者一个人住进来感觉挺好，又让家里人住进来，一家子五六口人都住在我们这里。省领导来督查工作，不打招呼直接进病房，病人直呼“这个家门口的医院真好，帮我们解决了问题，实实在在解决了看病难的问题”。