近年来，淮安市按照国家“区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）”试点工作部署，创新开展DIP支付方式改革，实现医疗服务可量化、医疗行为可考核、费用增长可控制、患者负担可减轻、基金运行可持续，有效促进医疗机构良性竞争和健康发展。

一、确定“病种分值+结算系数”。分析近三年180多万条住院病案，确定DIP分组主目录核心病种组3886组、综合病种组2248组。科学测定医疗机构基础系数，实行基础系数与因素系数相结合的形式，逐步加大因素系数的比重，按年度动态调整，有效促进医疗机构强化医疗服务技术含量、优化医疗资源配置，提高医保基金使用绩效。

二、创新“平台搭建+智能监管”。搭建具有区域特色DIP结算管理信息化平台，包含医保结算清单质控、结算管理、绩效考核与评价、智能监管4个子系统。推广使用全省统一的医保基金智能监管系统，不断完善全市智能监控系统，加强规则应用、数据挖掘、风险预警，开展DIP违规专项检查，堵塞通过服务不足、高套病组等骗取医保基金行为。通过智能化质控、合理治疗成本区间定位、医疗行为违规筛查、病种分值正负校正等方式，实现结算、支付与监管一体化。

三、实行“绩效考评+高效支付”。对医疗机构实行履约考评，建立医保基金使用绩效评价与考核机制，参保人满意度测评机制，将考核结果与医保基金支付和监督检查挂钩，充分利用考核评价成果建立激励约束机制，真正发挥医保支付“牛鼻子”作用。推行“预算管理、总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”，减轻医疗机构资金周转压力，不断提高医保基金使用效率，促进医疗机构间有序竞争和医疗卫生资源合理利用，着力保障参保人员基本医疗需求，筑牢保障底线。