近年来，南京市按照“保基本、强基层、建机制”的总要求，围绕“强顶层设计、抓体系建设、促能力提升”，扎实推进家庭医生签约服务，不断创新服务模式，打通了居民健康管理“最后一公里”。

一、坚持政府主导，打造“六统一”工程。全市打造家庭医生“六统一”工程，从规划引领、标准化建设、绩效工资制度、基层卫生队伍、家庭医生签约、信息化管理等方面明确了政策举措。实行服务标识、团队LOGO着装、诊疗设备、出巡诊随访一体机、信息管理平台、交通工具“六统一”。将家庭医生服务团队服务在省基层卫生信息平台、健康南京等网站、社区进行公示。各区建立部门与街镇“社区健康”协同联动机制，在社区卫生服务中心（站）、卫生院（村卫生室）覆盖不到社区开设158个家庭医生工作室，覆盖全市社区、企业、学校养老机构。家庭医生团队每周2天及以上在家医工作室或上门，通过面对面等方式，实行网格化管理，使居民享受方便可及的医疗卫生服务。

二、强化基层首诊，提升家庭医生履约率。省市区联动，划片将二、三级医院副主任医师、主管护师及以上职称的580名心血管、内分泌、呼吸、消化、妇儿、康复、精神等科室专家进驻全市933个家庭医生团队，开设专家、名医、首席家庭医生工作室等，充实团队含金量。探索家庭药师、健康管理师等专业力量，拓展家庭医生签约服务内涵，构建专科医师、全科医师、护士、公共卫生医师、医技人员、社区网格员、志愿者共管模式。实施“全+专”衔接，打出医防融合组合拳，落实基层首诊，实施“积分健康卡”和“健康时间银行”，做到精确分诊、服务接续、管理全程，增强签约吸引力，让居民在家门口就能享受到专家的健康管理，得到同质化服务。

三、推动医防融合，筑牢疫情防护网。全市统一建设家庭医生签约和分级诊疗信息系统，远程医学会诊、心电监测、临检、影像、病理五大诊断信息平台。积极探索家庭医生为健康守门和医保控费守门，以基层医疗机构为主体，创新在医保政策支撑下的慢病管理机制，城镇职工43种慢性病、城乡居民高血压和糖尿病纳入医保门诊统筹，今年调整提高基层门诊和住院基金支付比例，减轻了慢性病人医药负担。在抗击新冠肺炎的战疫中，南京134社区卫生服务中心（卫生院）、672个社区卫生服务站（村卫生室）、158个家庭医生工作室、933支家庭医生全科团队同心抗疫，发挥“外防输入、内防扩散”的主力军作用。积极当好居民健康的咨询师、诊疗师、管理师，全力做好疫情防控的宣传员、筛查员、引导员，实行分片包干、社区联防联控网格化管理，承担预检分诊、三站一场哨点、社区流调、居家隔离、集中隔离、社区消杀、发热病人转运、咽拭子采集、出院患者随访、复工复学、健康宣教等防控工作，确保不漏一家、不漏一人。

四、实施多元服务，增强签约吸引力。坚持家庭医生团队文化建设与发展创新，注重在常态长效上下功夫，推进家庭医生团队六进活动及“点单式”签约，精准号脉靶向服务，满足居民多样化的签约需求。强化医养融合，补充养老机构医疗服务能力不足短板。打造“互联网+”分级诊疗网络，探索政府购买家庭医生签约服务，推动家庭医生签约“互联网+护理”服务向社区居家延伸。深入开展家庭医生预约上门服务，推进家庭病床服务，解决失能、半失能、行动不便及患终末期疾病等居家病人医疗、康复、护理、安宁疗护、临终关怀的最后一米服务难题，为卧床患者提供换药、导尿、褥疮护理、PICC管道维护、代配药等上门服务。2019年，全市开设家庭病床11350人次，家庭医生团队出、巡诊达到264万人次；2020年上半年开设的家庭病床与去年同期相比增长8.91%，提高了群众的依存性和获得感。

五、创新显明特色，催生改革加速度。加大各级财政投入，持续推进基层医疗机构标准化建设和星级创建，培育明星效应。全市组建医联体52个，共建97个联合门诊和病房；17家三级医院孵化中心帮促援建省、市、区特色科室219个；5个郊区建成血透联盟，为家庭医生全科团队提质增效提供强有力的技术支撑，实现中心（卫生院）有重点、科有特色、人有特长。18家社区卫生服务中心挂牌为省社区医院，3个区获得省政府真抓实干“基层卫生人才队伍建设和家庭医生签约服务工作成效明显的地方”；3个区创建成省级家庭医生签约服务创新举措单位；31个社区卫生服务中心创建成省级家庭医生服务模式创新试点单位；5个省级星级家庭医生工作室；做到“中心有重点、科室有特色、家医有专长”，为患者提供综合、连续、便捷、安全的服务，让群众享有“5分钟就医圈、20分钟优医圈”。