“这就是我心目中的社区医院”，去年国家卫健委基层卫生健康司司长聂春雷在调研参观完我们中心之后大加赞赏，“只要你有特色，能把病人留在这里，首诊在你这里，常见病和多发病都能治疗，你这个社区医院的建设就是成功的。”
我们中心2015年投入启用，位于南京丁家庄保障房片区，在周边优势医疗资源丰富，内部医疗能力不足的情况下，通过优化科室设置、深挖项目内涵、紧抓人才梯队建设、绩效政策改革等多措并举、协同发力，短短几年时间，发展迅速，2019年挂牌江苏省社区医院，目前已具备了常见病、多发病、慢性病全流程医疗和健康管理服务的能力。中心门诊人次从2016年的3万上升到2021年的18万，健康卫生服务能力得到了全方位提升，居民认可度和满意度不断上升。
——南京市迈皋桥社区卫生服务中心主任魏丽君
社区主任：留得住首诊病人 自身得有“绝活”
2015年社区医院成立之初，周围有三级医院两家，二级医院四家，医疗资源很丰富。只有和二三级医院错位发展，做出我们自己的特色，才能实现病人首诊在基层。患者来就医，我们必须有能力接得住，否则病人来了，诊疗能力跟不上，患者来干啥呢？
留得住首诊病人，基层必须得有自己的‘绝活’，也就是特色的治疗手段和技术，可社区医院成立之初我们病人少，医疗服务能力薄弱，只靠专家来坐诊留不住患者，遇到糖尿病患者血糖控制困难的，我们的医生都无法解决，只能转上级医院。打铁必须自身硬，从2017年开始，我们就把治疗疾病、预防疾病和中西医结合康复治疗确定为发展方向，并且有的放矢地加速“本土医护人才”的培养。
但是该如何调动医生的学习热情和工作积极性呢？从基层护理一直做到管理岗位的我非常清楚医务人员的职业发展需求，一方面为医务人员“赋能”, 花大力气培养社区医院本土医生，让医生、护士外出进修，进修期间工资和奖金照发，瞄准急需和迫切的短板，确保医生学回来就能用，用了能见效。 另一方面，不断完善一科一策的绩效考核制度，让进修“赋能”后的医务人员迅速成为科室骨干，多劳多得，优劳优得，让干得多、干得好的科室骨干越干越有劲，最大程度调动干部职工积极性，充分发挥绩效考核指挥棒作用。
精准化健康管理服务是预防疾病的第一步，只有对慢性病早诊断、早发现、早治疗，才能提患者的生活质量。我们每年对辖区内近万名的老年人免费体检筛查后，对慢性病高危人群、患者、合并并发症患者进行人群分层管理，医生针对筛查出的高危人群，每天会约几十个患者来社区医院，主动帮他们分析体检报告，通过中西医结合方式、从饮食、康复运动进行干预，达到防、治、康、管、护闭环管理。目前，我们签约管理的患者达7000余人，采取个性化精准管理的达3000人。
特色科室：糖尿病科和康复科已发展成省级特色
基层医疗机构要将患者留在基层，必须优化科室设置、提升诊疗能力和服务内涵，实实在在解决患者就诊看病和辖区居民的健康问题，这也是我们健康‘守门人’的初心和使命。康复科、中医儿科、中医妇科、中医养生保健科和专业化慢性病健康管理中心都是我们的特色医疗服务，为了更好地服务辖区居民，我们从居民就医需求出发，不断升级科室服务内涵，其中糖尿病科和康复科已经发展成省级特色科室。
康复医学科最初只能完成神经系统疾病康复，而在结合辖区内老年人口多、肌骨疾病治疗需求多、急慢性运动损伤后治疗机构少的情况下，中心在原有基础上开展骨科术后康复、运动损伤术后重建等，尤其是重点发展的运动康复治疗，解决肌肉、韧带、关节因为运动损伤造成的疼痛、功能障碍等诸多问题，花费少，且见效快，广受欢迎。
去年康复科治好过一位舞蹈演员，她四岁就开始跳舞，高考前膝盖受伤手术，多家医院告诉她，以后再也不能跳舞了，但不跳舞就没法高考，来这里康复治疗2个月后，登上了舞台，顺利通过考试，考取了南京艺术学院，延续了她的舞蹈梦。类似这样的例子很多，一个25岁小姑娘很漂亮，小时候做了一次腿部手术后，一直跛行，她看其他病的时候，我们的医生发现了，告诉她在这里可以做康复治疗，现在能正常走路了。
为了更好地服务辖区群众，我们中医科紧贴医防融合国家政策导向，着眼于内外妇儿杂症，开展中西医结合治疗，如儿科根据儿童常见病，结合古方和验方研制调配的穴位贴、足浴包，对孩子感冒、咳嗽、积食、遗尿、多汗、腹泻等效果很好，如今，这种内病外治的治疗方法在中心基本取代了挂水吃药的常规手段，吸引了一大批家长慕名而来。
社区患者：是医生教会了我如何饮食和运动
“是医生教会了我如何饮食和运动”，74岁的顾大爷曾告诉我。得了糖尿病，医生会告诉患者要注意饮食、多运动，但是，大家会运动吗？比如老年人，很多时候就是散散步，可是他的运动量达不到降糖的能量消耗，糖尿病如果仅依靠药物，而不进行科学的运动饮食等综合干预，会越来越严重。
顾大爷糖尿病、高血压21年了，原来病情比较严重，胰岛素一天打四次，现在已经减到一天两次了，以前一年要住院一两次，现在也不需要住院了，走路协调性也比以前好多了。
类似顾大爷的受益者很多，为亚健康人群和慢病人群提供非药物性运动干预治疗是我们中心的一大特色，我们通过精准健康管理和运动干预，面向慢病患者开展“7+28天控糖”活动，从饮食和运动全面加以管理，患者一日三餐通过微信发给营养医生，医生进行点评，培养患者饮食习惯，每周患者还会来我们中心进行精准康复运动。
有患者问，为何仅仅是运动和饮食的调理，就有如此疗效？其实治疗糖尿病的“五驾马车”，其中运动和饮食的确可以起到治疗的作用，只是以前没有针对运动和饮食方面进行精准化干预。
科学的运动是良药，运动的时候代谢率增高，糖分消耗增多，同时增加胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，从而有效地控制血糖。我们康复科医生陈宝宜说，“前些日子，有一个28岁小伙子，体重200多斤，已经处于糖尿病前期，现在规范运动一个月后，体重减轻了10斤，血糖也已经达到正常值。”
由于前期针对慢病人群精准化管理打下了扎实的基础，越来越多的慢病患者积极参加运动干预治疗。未来，我们中心将“体卫融合”做好内涵建设和信息化建设，接入动态血糖、心率等实时监测系统，增加慢病患者和亚健康人群运动干预的科学性、安全性、互动性，把社区卫生服务继续做好、做强，让慢病在基层的主动健康管理真正落地。
