“不是在药店柜台卖药，就是在医院药房发药。”相对于医生和护士，公众对药师的认知度并不高。我国始终没有出台药师法，长期以来身份模糊、职责不明，让药师们在临床体系中多少显得有些尴尬。
随着药品种类日益繁多，人们对专业用药的需求日益旺盛。7月15日，国家卫健委就全国人大代表提出的《关于加速药师法立法进程的建议》作出回复，明确表示将加快推动立法进程，推动药师法尽快出台。药师法会给医疗界带来什么影响？更多药师如何从“幕后”逐渐走向“台前”？
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药师不是“药品搬运工”
“大夫来查房了。”“医生，这药怎么吃？”8月11日，在跟随南京市第一医院临床药师张倩进行常规药学查房时，记者发现，仅有极少的患者或家属能准确叫出“药师”的称呼。当记者试图更正时，不少人面露疑色，“药师不是发药的吗？”
在今年两会期间，全国人大代表、苏北人民医院医疗集团理事长王静成和徐州市眼病防治研究所所长李甦雁提出建议：加快制定并颁布药师法。“近几年，从医疗系统到社会层面，药师地位有所提高，但远未达到应有的高度，药师的责、权、利亦未在法律层面予以明确。”王静成表示。
尽管社会对药师的认知度不高，但在不少二级以上医院，他们已经在临床药学服务中发挥不可或缺的作用。
“在医院里，常见的药师通常分为调剂药师和临床药师。”南京市第一医院药学部主任娄晟介绍，调剂药师在药房窗口发药并进行用药交代，而临床药师的主要工作是与医护一起查房，与医生共同商讨患者治疗方案，调整药物种类和剂量，“而临床药师也分科，比如心血管科、内分泌科、感染科等专科都有专门的药师”。
作为心内科临床药师，张倩面对不少患有多种心脏基础疾病并伴随多种慢性病的老人，他们用药品类繁多，有的老人用药品类甚至有近20种。张倩最近诊治了一位80多岁的患者，常规检查显示转氨酶一直偏高，“我们排查发现患者最近自行服用的一种保健品，当中含有的某类物质与其所服药物中的某种成分类同，可导致转氨酶升高”。停用保健品半月后，患者相关指标就恢复了正常。“药物是否对症、药效是否有重叠或冲突、用药顺序的先后、每个药品的具体使用方法、药品可能的不良反应及预防、长期用药患者的安全性等等，都有讲究。”张倩说，“用药如用兵”，需要专业、谨慎的考虑。
南京市第一医院临床药师张倩 受访者供图
“昨晚疼痛情况怎样？”8月10日一早，南京鼓楼医院药学部临床药师谢菡耐心地向术后患者一一询问身体感受。谢菡是该院40名临床药师中首位疼痛临床药师。
当手术患者回到病房，麻醉医生与临床药师交接后，术后疼痛管理就交由临床药师负责。“比如术后常用的阿片类镇痛药物，可能会让患者出现药物依赖、恶心呕吐等副作用，我们需对患者进行密切监控，反复评估用药效果，及时调整用药剂量等。”谢菡举例道，“近年来，我院患者术后药物不良反应发生率显著下降，如最常见的恶心呕吐等发生率均下降至少10%。”南京鼓楼医院药学部主任葛卫红介绍，该院开设于2014年的疼痛临床药师门诊是国内首家，目前在江苏省内依然是独家，“疼痛管理药师走进临床后，围手术期的重度疼痛发生率从最初的6%逐渐降至2‰”。
除了用药指导，确认药品质量也是药师的重要工作。记者致电采访江苏省中医院主任中药师朱育凤时，她正冒着高温在安徽亳州一家药材基地察看药材长势，提醒药农种植要点。“中药材质量差异较大，质量好不好会影响临床疗效。”包括朱育凤在内，江苏省中医院有9名中药质量鉴定师，自2015年至今，他们踏访全国20多个省份，深入田间地头、深山老林、戈壁沙漠，对中药材产地、生长环境等进行深入的考察、研究，在他们的努力下，该院已完成中药基原153个品种的确定，从源头上实现中药材品质的跟踪和把控。
江苏省中医院主任中药师朱育凤（右） 受访者供图
为何常常被“边缘化”
药师直接深入临床、参与制订合理的给药方案，在许多医院还难以实现，他们处于“夹缝”层是不争的事实。不少医生甚至觉得有护士就够了，不需要药师。
很多医院也不重视药师，尤其在2017年国家全面取消“药品加成”后，医院药剂科从“收益中心”变成了“负担部门”，医院通过药品赚钱的粗放生存方式不再可行，对于药师个体来说，药学服务也得不到收益上的体现。苏北某市属医院一位姓周的临床药师表示，在药品“零加成”后，药学部的绩效已经降到“后勤级”。
国家卫健委起草的药师法送审稿中提出，将通过立法设立药事服务费。“这个概念其实与‘制定统一的药师制度和准入标准’一样，是新医改的组成部分。”王静成认为，在“药品零加成”后，“临床药师”这一概念才逐渐走进大众的视线，他们所起到的作用才慢慢被大家所看见。“药事服务费”将隐含在药品加成中的药师专业技术价值剥离出来，让药师的价值得到具体的体现和量化，这也是医疗服务价格体系调整的一部分。
不少临床药师向记者表示，医师的服务有诊疗费，护士的服务有护理费，药师的劳动价值得到充分认可后，相信对药师队伍建设将会发挥积极作用。
王静成说，通过立法，明确药师在审核处方、分析用药合理性等方面的权利和责任，能够有效保证医师处方的合理性，减少抗菌药物、辅助用药等药品的不合理使用。中国药科大学临床药学专业负责人于锋教授表示，临床药师的价值体现在通过指导合理用药和患者后续用药管理，减少药物资源浪费，降低国家医保开销，而当前药师队伍的药学服务能力确实还存在明显的不足。“一些药师，尤其是社区药房的执业药师，确实缺乏审核甚至拦截医生处方的能力。”于锋说。
“中国临床药学的高端人才仍然匮乏，一部分人药学服务水平远未达到应有的标准。”南京中医药大学药学院党委书记、国家执业药师资格认证专家吴啟南教授表示，现行药师实行的是“双轨制”管理，卫健部门主导的“职称药师”与药监部门主导的“执业药师”体系双轨并行。职称药师多在医院适用，执业药师可在药品生产、经营、使用等单位执业。
2021年12月全国执业药师注册情况显示，2020年医疗机构药师、社会药店注册药师加在一起约109万，每万人口药师人数仅为7.3人。其中，过半数为药店执业药师。这两类药师队伍在管理主体、资格准入、职责权限、人员配备、继续教育等诸多方面存在区别，“这导致了药师队伍参差不齐，管理情况复杂，这也是药师法立法的障碍之一。”吴啟南说。
在药师法送审稿中，提出建立统一的药师资格考试制度。业内认为，这将有望加强“双师”之间的流动，“虽然不同药师的工作内容和服务对象有所差异，但其核心是一致的。”于锋认为，“建立起全国统一的药师资格考试制度，意味着对药师的业务能力和服务水平均提出更高要求，未来必将提高整个药师行业的准入标准。”
向药学服务转型凸显自身价值
药师法拟立法备受瞩目，但业内人士也坦言，即便立法，要更好地发挥药师作用，还需要药师群体的转型，努力从“以药为中心”向“以患者为中心”转变。
根据世界卫生组织的资料，全世界大约有1/3的病人是死于不合理用药而并非疾病的本身。在我国，每年大概有250万人因用药或者药物不良反应致病住院。随着药物种类的更新与增加，医疗机构也逐渐意识到在药物相互作用、配伍禁忌、不良反应以及防控药品滥用等领域需要有专业人士对医生进行辅助，而社会大众对专业用药指导的需求也日益旺盛。
如何充分发挥药学服务的功能？首先要从源头上培养高层次药学人才。根据2021年的高校招生目录，目前全国有56所高校开设临床药学本科专业。业内人士认为，如今中国药学人才的培养，仍然主要面向制药工业，“药学教育应当更多培养面向大健康的合理用药人才，这是国际上的发展趋势。”
于锋介绍，这几年中国药科大学临床药学专业不断进行改革，形成了跨度两年的《临床药物治疗学》，将疾病的诊断、治疗、用药知识融合贯穿。另外还在国内率先设置了《药学监护实践方法》等课程，采用多种教学方法训练学生药物治疗管理能力。
“立法只是个开始，药师如何进一步获得社会认可，还需要相关部门、医疗系统内部、药师自身等方面共同努力。”王静成认为，管理部门和医疗系统内部需要跟进和落实相关政策，在管理措施、组织架构、人员待遇上有所改善。
在工作中，药师需要更宽广的舞台。未来要探索更加有效的模式，让药师越来越多地直面患者、服务患者。
南京鼓楼医院在2010年创新推出“协议处方”，让坐诊药师以“协议”的方式拥有处方权。“在医院发相关部门备案后，医生可将部分处方权‘协议’给临床药师，允许临床药师对病患进行开药或调整、检测用药情况。”该院副主任药师徐航告诉记者，日前，病房一位患者刚做完“二尖瓣机械瓣置换”手术，术后需要长期服用华法林进行抗凝治疗，华法林个体差异大，治疗剂量要求精确度高，极易发生出血事件。通过“协议处方”，徐航直接负责患者的抗凝治疗，她每日查看患者病情，结合辅助检查结果，确定准确剂量、后续的监测项目和频率，直至患者出院，“目前协议还仅作用于本院，药师有了部分处方权，也能减轻医生对患者药物治疗方案的评估和监测负担。”
患者只需挂一个号，可享受医生和临床药师双双坐诊——南京医科大学第二附属医院老年科试点实行“1+1”医药一体化联合门诊已整整两年。“有些老人一天要吃10种药，他们索性会带着所有药盒来给我看。” 该院药学部临床药学负责人张莉说，服务于老年患者的药物有较多的特殊性，药师需要根据他已经在服用的药，结合他本次诊疗的情况，进行整体用药评估和管理。
“我国目前面临的药品问题，已经从管理药品质量转向合理用药问题，面对严峻的慢病管理以及用药安全情况，强调药学服务在药品合理应用中的作用至关重要。”于锋表示，社区药房也需要强有力的药师队伍，“在我们举办的两期社区药房执业药师药物治疗管理能力提升培训中，我们发现他们非常积极地希望更新自己的知识结构，为今后开展药物服务打下良好的基础。如果用好这些执业药师，提升他们的药学服务水平，一定程度上还将起到分级诊疗的作用。”于锋表示。
