近年来，南京市以家庭医生提供核心服务，团队成员精细化分工，慢性病全程规范化管理为基础，全力开展“两病（高血压、糖尿病）”门诊用药保障专项行动示范活动，不断创新服务模式，增强慢性病管理质效，扎实推进家庭医生签约服务，打通了居民健康管理“最后一公里”。
一、主要做法
（一）出台医保新政，强化家医签约吸引力。积极探索家庭医生为居民健康和医保控费守门，创新在医保政策支撑下的慢性病管理机制，实施城镇职工43种慢性病纳入城镇职工医保门诊统筹，家庭医生签约健康管理服务包个人支付15元，可从个人账户列支。作为国家“两病”门诊用药保障专项行动示范城市，出台“两病”门诊用药保障专项行动示范活动实施方案，明确“两病”人员可在社区卫生服务中心（卫生院）或二级医院办理高血压和糖尿病病种登记申请及认定；实施城乡居民高血压和糖尿病用药保障机制，基层用药目录与二级以上医院相衔接，满足签约患者基本用药需求。城乡居民医疗保险基金年度支付额度为800元，同时患有高血压和糖尿病的，支付额度1200元；80周岁以上老年人员年度基金支付限额增加10%。2020—2021年，享受“两病”保障机制21万人，基金累计支付2.56亿元。做好国家、省残疾人家庭医生签约服务重点联系点试点工作，实行专供制度“个人订制”服务，建立定人定量建档采购专供机制，涉及集中采购药品不占用非中选品种用量。去年还调整提高基层门诊和住院基金支付比例，减轻了慢性病人医药负担，增强了居民签约服务的吸引力。
（二）强化基层首诊，提升家庭医生履约率。各区建立部门与街镇“社区健康”协同联动机制，在社区卫生服务中心（卫生院）、社区卫生服务站（村卫生室）覆盖不到的社区、企业、学校养老机构开设家庭医生工作室274个。省市区联动，划片将二、三级医院副主任医师、主管护师及以上职称的786名心血管、内分泌、呼吸、消化、妇儿、康复、精神等科室专家进驻全市1111支家庭医生全科团队，开设专家、名医、首席家庭医生工作室等，充实团队技术含金量。家庭医生全科团队每周２天及以上在家医工作室或上门，通过面对面等方式，实行网格化管理，使居民享受方便可及的医疗卫生服务。探索家庭药师、健康管理师等专业力量，拓展家庭医生签约服务内涵，构建专科医师、全科医师、护士、公共卫生医师、医技人员、社区网格员、志愿者共管模式。实施“全＋专”衔接，打出医防融合组合拳，落实基层首诊，实施“积分健康卡”“健康时间银行”，做到精确分诊、服务接续、管理全程，强化履约服务，让居民在家门口就能享受到专家的健康管理，得到同质化服务。
（三）推进医防融合，增强签约居民粘合度。开展糖尿病并发症筛查和高血压靶器官筛查工作站建设，创新家医服务新模式。一是探索社区糖尿病精细化管理南京模式。在开展糖尿病社区管理“5+1”的同时，积极探索服务模式。经过两年社区综合干预，与基本公共卫生管理组相比，参加南京糖尿病精细化管理组患者的糖化血红蛋白、空腹血糖、甘油三脂及高密度脂蛋白等指标改善更明显，糖化血红蛋白达标率达到55%、空腹血糖达标率达到52%。二是探索“3M”整合基层糖尿病管理模式。在迈皋桥社区卫生服务中心等27家省“糖尿病并发症筛查工作站”开设联合门诊，开展“两筛三防”。依托该模式下的糖尿病患者糖化血红蛋白控制率为53.34%。三是探索“1+N”心脑血管筛查干预项目。在赛虹桥等社区卫生服务中心及红十字医院等开展试点，通过“互联网+”的手段，打通“居家—社区—医院”互转通道，完成心脑血管疾病“社区筛查—居家监测—医院治疗—社区管理”的慢性病管理全过程。开展了消化道癌、前列腺癌、高血压靶器官等筛查试点工作。2021年全市高血压管理69.74万人，糖尿病23.61万人，签约居民的获得感和满意度不断增强。
（四）实施多元服务，提高群众看病就医满意度。全市134个社区卫生服务中心（卫生院）、671个社区卫生服务站（村卫生室）推进家庭医生团队“六进”活动及“点单式”签约，深入开展预约上门和家庭病床、商业保险支持下家庭医生签约、体医融合、首诊签约、“互联网+签约服务”，满足居民多样化的签约需求。打造“互联网＋”分级诊疗网络，开展政府购买家庭医生签约服务，推动家庭医生签约“互联网＋护理”服务向社区居家延伸，切实做到线上线下结合、多级服务互补，解决失能、半失能、行动不便及患终末期疾病等居家病人医疗、康复、护理、安宁疗护、临终关怀的“最后一米”服务，为卧床患者提供换药、导尿、褥疮护理、PICC管道维护、代配药等上门服务。加强家庭医生移动工作室建设，各区均配有5G移动家庭医生签约服务车或巡诊电瓶车。2021年，全市开设家庭病床16698人次，同比增长11.03%。
二、取得成效
一方面，基层卫生健康服务体系建设更加健全完善。各级加大财政投入，持续推进基层医疗机构标准化建设和星级创建。全市共建134家联合门诊、开设专家工作室105个、联合病房49个，建设社区医院45个、市级及以上特色科室266个，为家庭医生全科团队提质增效提供强有力的技术支撑，做到“中心有重点、科室有特色、家医有专长”。
另一方面，基层医疗机构改革发展更加充满活力。南京市及３个区获得省政府真抓实干“基层卫生人才队伍建设和家庭医生签约服务工作成效明显的地方”；4个区创建成“省基层卫生十强区”；３个区创建成“省级家庭医生签约服务创新举措单位”；42个社区卫生服务中心创建成“省级家庭医生服务模式创新试点单位”；24个省星级家庭医生工作室；27个省级糖尿病并发症筛查工作站，代表省国家基本公共卫生服务项目绩效考核获得第二名优异成绩。全市上下打造“５分钟就医圈、20分钟优医圈”品牌效应彰显，群众享有综合、连续、便捷、安全的高质量基本卫生健康服务。
