医保信息化是推动医保服务标准化、规范化、便利化的基础和支撑。南京积极运用信息化手段推进医保改革、管理和服务，通过上线医保信息平台，实现信息系统互联互通、医保数据归集汇总、结算环节全程记录等，提高医保治理能力和公共服务水平，群众获得感与幸福感不断提升。
聚焦智捷便民
为民生幸福“加码”
排队挂号、排队看病、排队缴费……很多人看病都遭遇过重复排队、重复缴费的烦恼。南京市政府今年将建设线上就医购药平台纳入2024年民生实事项目，该平台依托医保“智捷付”平台，联通电子处方流转平台、互联网医院、定点药店，同时嵌入医保基金智能监管系统。参保群众用一部手机即可完成预约挂号、诊间支付、处方流转、在线购药、配送到家等全流程线上服务，目前已有50余家医疗机构上线医保“智捷付”平台。
参保人员进入“南京医保”微信公众号，点击进入医保移动服务大厅，进行医保码授权登录“移动就医”模块，手机页面上会出现“预约挂号”“门诊缴费”“住院缴费”“报告查询”四个模块，能实现的功能有医保挂号、门诊缴费、住院结算、报告查询、缴费历史查询等。当选择“预约挂号”时，系统会根据具体位置，在首屏呈现最近医院。在“南京医保”移动服务大厅，参保人通过手机操作还可以实现医保个人账户的家庭共济功能。参保人只要绑定在南京参保的父母、爱人、子女等家庭成员，向家庭账户注入本人医保个人账户资金后，家庭成员就可以使用家庭账户资金支付医疗费用，真正实现一人办理，全家使用。
近两年来，南京市医保局大力推进智慧医保建设，创新医保便捷就医体系。通过医保“智捷付”平台将医保结算能力输出给试点医疗机构的互联网医院，患者可以通过互联网线上零距离进行医保挂号、视频问诊、处方开具，完成医保在线结算，线上就诊所开的药品，可以由互联网医院通过物流邮寄等方式送到患者手中。此外，以医保码为媒介，定点医院通过部署国家医保局认证的医保业务综合服务终端（IOT设备）开通刷脸支付，通过“人脸识别”实现快速无感结算，参保人不带手机、不带实体卡、不带钱包，刷脸就可以在医疗机构实现挂号、诊室报到、缴费、取药、检查、出入院。南京市中西医结合医院已率先在全市三级医院中实现院内全程刷脸就医服务，该院融合医保码于院内全流程、全场景，以创造更流畅、便捷的服务流程，满足患者需求。
锁定“最小颗粒”
夯实“四大工程”
信息化技术已经成为医药机构转型升级、提升管理水平的重要驱动力。按照国家和省医保局要求，南京医保信息平台上线后，南京市医保局及时将工作重心转向平台应用优化升级，重点实施好四大基础工程，从“最小颗粒”入手，实现医保事业的精细化、智能化管理。
“一人一档”，推行全民参保数据库建设工程。今年以来，南京运用“医保高铁”基层扩面模块，汇聚民政、公安、人社等部门数据，摸清参保底数，重点关注断保漏保人员，推动应保尽保。截至9月底，南京基本医保参保近900万人，参保率稳定在99%以上，全民参保计划稳步推进。通过大数据分析技术的运用，医保部门将为每位参保人建立起以医保码为基础的全民健康档案，全面记录每个人的健康状况与医保行为，为个性化的医保服务和健康管理提供坚实的数据支撑。
“一药一码”，推行医保药品耗材追溯码全量采集应用工程。药品追溯码的采集应用能有效防止回流药二次销售，利用大数据智能化技术检测倒卖、串换药品等欺诈骗保行为，助力医保基金常态化监管，也可以大大减少回流药、过期药对广大患者可能造成的危害。目前，全市定点零售药店已基本完成药品追溯码上传，定点医疗机构即将按照国家局和省局要求基本实现全覆盖，明年启动开展药品追溯监管应用工作。
“一单一监管”，实施医保基金运行监测工程。维护医保基金安全是医保部门的首要政治任务。市医保局创新大数据监管方式，通过上线医保基金智能监控系统、DRG智能稽核系统、门诊统筹监管系统等，建立起了对基金使用主要违规风险点的事前提醒、事中审核、事后处置全流程防控机制，严厉打击欺诈骗保行为。自2019年以来，暂停和解除医保协议140家、行政处罚19家，医保医师记分857人，追回医保基金超7亿元。与此同时，全面推进就医购药实名制管理系统建设，重点打击冒名就医购药。下一步将重点在三级医院推进安装相关设备，并逐步过渡到在医院全场景安装。
“一码就医”，实施医保码全场景全流程应用工程。医保码由国家医保信息平台统一签发，是基于国家医保基础信息库为全体参保人员生成的唯一医保身份识别电子介质。通过一部手机，在医院即可全流程完成所有的诊疗服务项目，轻轻一扫，即可完成医保信息查询、费用报销、医疗机构查询、药品查询等操作，方便快捷。目前，南京近90%的三级医院均支持扫医保码挂号、缴费、取药、取报告、诊间核验身份、打印票据和清单等，为参保人提供了更优质、高效、便捷的服务。据了解，南京将聚焦学生儿童和60岁以上老人等重点人群，协助激活医保码，积极做好宣传引导；鼓励医院从技术路径、扫码设备、自助机等方面畅通医保码看病要求，确保全渠道可用。
12393热线解民忧
优化服务“提速度”
“您好！这里是南京12393医保服务热线，请问您需要什么帮助？”此起彼伏的电话铃声、清脆悦耳的键盘声、话务员专业耐心的答复声，将医保部门与百姓急难愁盼紧紧相连。
“12393”是全国统一的医保服务热线，参保人员可拨打热线咨询医保政策和业务经办流程等。今年前三季度，南京12393热线来电总量超过69万个，其中人工接通率为95.16%，人工服务满意度为99.84%。
为尽量实现“一条热线、一站解答”为群众解忧，南京医保部门不断强化服务能力，坚持把知识库建设视为热线工作的基础和关键，每日搜集并汇总线上热点和难点问题，迅速反馈给相关部门及医保经办机构，及时跟进做好相关知识的采集和入库，为话务员线上答复提供有力支撑。同时积极推进智能客服优化升级，今年前9个月，12393客服智能客服累计应答51211个。
为确保群众诉求能够得到及时有效答复，南京12393热线与“12345”热线双号，加强协作，坚持三方通话和知识库共享机制，充分发挥驻点12345热线医保专区作用，在线接听12345转接的市民来电，及时转派、跟踪、督办12345工单，保障市民涉医保诉求能够得到及时有效的解决。今年以来，群众满意率超过95%。
组织12393热线资深业务骨干深入基层社区、医院和企业开展现场咨询服务，拓宽服务渠道，更好地满足市民多元化的咨询需求。5月30日，组织人员赴中国石油化工股份有限公司金陵分公司，开展了“医保服务进企业，惠企便民零距离”现场咨询服务。
南京市医保局相关负责人介绍，针对市民来电反馈较多的疑、难、热点问题，南京对咨询员开展针对性的业务实践培训，提升他们解决问题的能力和应答水平。同时加强12393热线与医保中心的联动协同，分批次选派业务骨干赴医保中心现场学习，熟悉掌握医保经办业务具体工作流程。
此外，医保部门还将定期收集、分析市民反馈意见，不断更新和优化知识库，推进智能客服系统升级，确保其服务的针对性、普遍性、准确性和易用性，尽量减少群众等待时间，提高群众满意度。
