动脉氧分压只有38mmhg，血氧饱和度只有74%，重度通气功能障碍，凝血功能比常值高了12倍……58岁的张先生（化名）为慢性呼吸功能不全患者，没想到又查出局部晚期肠癌伴肠梗阻，唯有手术可以救命。但谁敢给他进行手术呢？麻醉，手术，通气，每一步都险象环生，稍有不慎，手术就不是“救命”而是“致命”了。张先生和全家多处求医希望手术切除未果。日前，江苏省肿瘤医院（南京医科大学附属肿属医院）结直肠外科联合麻醉科、ICU等多部门协作，挑战手术极限，成功为张先生手术切除了肠癌。
祸不单行，“呼吸衰竭”患者发现肠癌
58岁的张先生算不上高龄，身体却比不上80岁的健康老人。呼吸和循环系统都出现了严重的功能障碍。肺气肿，双肺广泛纤维化，弥漫型肺大泡，动脉氧分压只有38mmhg（<60mmhg即可为I型呼吸衰竭）；代偿性的高血红蛋白血症，凝血功能高至常人的12倍……这些数据每一条都让人头疼不已。好在患者适应了长期缺氧状态，在家人帮助下生活能勉强自理。祸不单行的是，半年前出现了大便带血，起初还以为是痔疮没有重视，后来症状越来越严重，肠镜检查确诊为局部晚期肠癌伴不全肠梗阻。
直肠癌合并肠梗阻，化疗放疗都是禁忌，手术是最佳选择，切除肿瘤同时消除梗阻。但是对于张先生来说，这个手术风险太大了。多家医院拒绝他手术的要求，都建议进行保守治疗。
九死一生，手术可救命也能致命
怀着一线希望，张先生一家来到省肿瘤医院结直肠外科就诊。在朱海涛主任医师的专家门诊，张先生一家强烈要求手术，并要求保肛。
这么复杂的病人，朱主任也是第一次遇到。普通的局部晚期直肠癌的患者，通过规范的手术及综合治疗，五年生存率可达50%以上，一部分患者甚至可以得到治愈，可以长期生存。 但是张先生的基础病这么多，朱主任也是第一次遇到。他邀请了医院麻醉科、重症医学科专家会诊，探讨手术的可能性。大家都觉得手术风险太大，目前患者生活还能够勉强自理，手术中和手术后的任何一个关口导致的并发症都可能致命。
一是麻醉关。全麻手术对于这类有重度通气功能障碍的病人风险极高。患者全肺满布肺大泡，术中呼吸机进气压力极难把握，稍高可能引发肺大泡破裂，而出现气胸、肺不张等危险；进气量稍低，患者又可能因供氧不足缺氧。出现其中任何一种情况不仅手术无法继续，患者还会有生命危险。如何找到进气压的平衡点维持患者生命体征的稳定，是麻醉师无法绕过的难题。
二是手术关。在严重低氧血症情况下，手术吻合口瘘发生率高达80%，会导致严重的感染，出现腹腔感染乃至休克、死亡。此外，根治张先生的肿瘤需要切除大约15cm的肠管，再把上端的结肠游离下来和盆底直肠进行吻合，对于其他肠癌患者只要保留结肠边缘血管即可保证吻合口正常的供血和供氧量，而张先生严重低氧。必须将手术切除的范围精准地缩小、寸土必争，最终达到I期吻合保肛的目的。医生手术手法要特别精准和巧妙。
三是术后通气关。尽管长期低氧环境下，患者机体已经耐受，但是患者肺功能极差，没有肺储备代偿功能，术后可能无法撤除呼吸机而发生严重的呼吸功能衰竭而死亡。
四是栓塞关，长期低氧导致代偿性高血红蛋白血症，患者凝血指标上升12倍，血液处于高凝状态。在手术的创伤刺激下，很有可能出现脑栓塞、肺栓塞、心血管栓塞等情况而发生猝死。
基于以上的情况，第一次会诊，专家们给出了“风险太大，不建议手术”的结论。
面对这样的结论，张先生和家人仍然渴望能够手术。他们都知道，随着肿瘤的进展，张先生的肠道可能会完全梗阻，届时要通过腹部造瘘手术将排便通路改道；如果不做造瘘手术，他将不能进食，只能通过肠外营养维持生命。
看着张先生和其家人渴求的眼神，朱主任感到于心不忍。第二次组织医院肿瘤普外科，结直肠外科，重症医学科，麻醉科，内科等多学科的专家会诊，再次探讨手术的可能。激烈的讨论后，专家们决定联手救人。每个科室的专家都围绕手术可能出现的风险共同讨论，一一制定详细的应急预案，并反复地进行推敲、完善。
“在预案周全的情况下，可以考虑手术。”第二次会诊，张先生一家终于得到了期待已久的答案。
如履薄冰，多学科联合助力高难度手术
详尽的预案下，经过一周的术前准备，张先生被推进了手术室。麻醉，手术，每一步都小心翼翼。手术麻醉师蒋大明主任医师严密监测，实时调整进气压，实时测定血液动力学和血气分析，以最低进气压力满足患者90%以上血氧饱和度的要求，以保障病人生命体征安全。朱主任团队在手术中仔细解剖肠系膜下动静脉各分支，保留住左结肠动脉和更多的结肠侧枝循环血供，以保证吻合后有足够的血液供给，降低低氧血症下发生吻合口瘘的风险。3个半小时惊心动魄的手术后，张先生被平稳地推出了手术室。
ICU的医护人员迎来了挑战时刻。马曙亮主任带领重症医学科精心维护循环呼吸状态，避免各种并发症的发生。持续抗凝，不间断肠内营养，及时调整氧流量……马曙亮主任团队每日数次在张先生床边会诊，调整治疗方案。患者一度出现了呼吸波动、低蛋白血症，经过ICU团队及时干预得到缓解。
术后张先生一天天地好转，生命体征平稳，拔除呼吸机，术后第3天恢复排气排便，手术成功！张先生如重生般欣喜若狂，多学科医生团队也如释重负。
一周后，张先生出院了，家人一再感谢手术团队。朱主任感慨地说，现代外科不再是单打独斗的时代，这类高风险的复杂手术，仅靠结直肠外科的医生是无法独立完成的，必须要有麻醉科、重症医学科等多学科团队的保驾护航，才能保证手术顺利开展。
新江苏·中国江苏网记者 孙骏 通讯员 胥林花
