“基层医声”系列视频对话节目由“强国公益·基层医疗提升行动”融媒体平台举办。节目聚焦基层医疗机构经常碰到的典型病例和常见问题，邀请基层医生代表、三甲医院专家和高校学者进行对话，帮助大家了解和认识相关问题。
本期节目主题是《糖尿病患者的社区防治》，邀请南京铁心桥社区医院内科主任、社区主任医师朱善贵，南京医科大学第二附属医院内分泌科主任医师游娜，江苏卫生健康职业学院内科护理副教授陈丽云（主持人）三位嘉宾进行对话。介绍社区在糖尿病防治中的责任与职能、普及糖尿病防治知识，并向基层医疗同行分享工作经验和心得。以下为本期节目的主要内容。
各级医疗机构在糖尿病防治中的不同职能
主持人：糖尿病是一种慢性代谢疾病，我国相关部门组织的流行病学调查显示我国18岁及以上人群糖尿病患病率为11.6%，意味着，每10个人中就有一个人患有糖尿病，也就是患者总人数已突破一亿（约1.14亿）。可以说，糖尿病是各级医院最常见的疾病之一。
糖尿病是一种由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌或利用缺陷所引起。表面为长期碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱，可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官出现慢性进行性病变、功能减退，甚至器官衰竭。病情严重或应激时，可发生急性严重代谢紊乱，如酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸酸中毒及低血糖反应等。
糖尿病共有四种类型，1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和其他类型糖尿病，其中，2型糖尿病是最常见的。我国国家公共卫生服务规范流程里明确规定，社区层面需要强制管理的两个慢性病，一个是高血压，另一个就是2型糖尿病。
在糖尿病的防治中，无论是三甲医院还是基层医院，在分级诊疗机制中承担着各自的职能。
朱主任，基层医院是分级诊疗的起点，从分级诊疗的角度看，基层医院在糖尿病防治中扮演什么角色以及发挥什么样的功能。
朱善贵：基层社区医院作为糖尿病防治的主战场，作用表现在防、治和管三个方面。
在防的方面，通过向社区糖尿病患者和居民宣传糖尿病知识，包括下社区开展义诊、举办健康讲座、发放宣传手册、张贴海报以及一些新媒体宣传等，提高大家对糖尿病的认识。
在治的方面，尽量在社区做到早发现、早诊断、早治疗，同时，如果在诊断、临床治疗上遇到一些困难的，可以及时转诊到专科医院。
在管的方面，主要是对糖尿病患者的随访管理，包括后续治疗、用药、心理干预、生活方式指导等，进行综合性的管理。
主持人：一般什么情况基层医院会向上级医院转诊？
朱善贵：向上转诊的主要是三大类人群，一是诊断困难和特殊人群，比如初诊分型不明确患者、儿童、孕妇、哺乳期妇女；二是治疗上有一定困难的，如血糖长期不达标、血糖波动大、反复低血糖、严重药物不良反应；三是特殊情况，如严重并发症、高低糖昏迷、严重靶器官损害等基层医院难以处理的病人。
主持人：游主任，三甲医院在糖尿病防治中定位是什么？
游娜：在三级诊疗机制中，基层医院主要承担一级防治，做一些简单的诊断、治疗，有问题及时向上转诊；第二级主要是市和县级医院，做进一步诊断、治疗，同时开展宣教工作，接受下级医院往上转的病人；第三级一般是省、直辖市的三甲医院，承担疑难、危重病人的治疗，同时开展科研，并为政策制定者提供合理化建议，献言献策。
我们的工作主要有三个方面。
一是主要接诊分型困难、疑难复杂病例和国家确定的重大疾病救治病例。糖尿病的初诊断很简单，空腹血糖大于等于7，餐后或者随机血糖超过11.1，就是诊断标准。但难就难在分型，到底是1型、2型还是特殊类型，就需要专业判断，所以患者初诊断时还是建议到专科医院、三甲医院。此外，儿童和年轻糖尿病患者、有明确糖尿病家族史、反复发生低血糖或发生过一次严重低血糖、严重糖尿病急性并发症、治疗3-6个月糖化仍大于9%、糖尿病合并其他部位严重感染、出现严重降糖药物不良反应难以处理者、糖尿病合并其它内分泌疾病等的患者，都需要到三甲医院进行治疗。
二是通过指导、培训等，提高基层医院糖尿病管理能力。包括加强基层医院糖尿病诊疗能力的培训、团队合作共同管理糖尿病患者、提高基层医院科研能力等方面。
三是科研工作，将临床上发现的问题落地。另外，做一些流调，为行政管理部门制定政策提供合理化建议。
主持人：三甲医院向下转诊的标准是什么？
游娜：下转至基层医疗卫生机构标准大致有以下几个，(1)初次发现血糖异常，已明确诊断和确定治疗方案；(2)糖尿病急性并发症治疗后病情稳定；(3)糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估；(4)经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标。
现在我国双向转诊已经做得越来越好，但还不是特别规范。比如很多病人病情稳定了，不愿意转到基层医院，不信任基层医院的医生；比如有的专科医院医生想把病人留在自己手里；在比如有些病人在基层医院看病，需要进行转诊时，自己会提出转诊要求。面对这些情况，如何用行政或者一些制度完善双向转诊机制，该转的转，不该转的不要转，这是今后需要做的事情。
主持人：近年来，江苏大力推动医联体建设，下沉优质医疗资源，提升基层医疗实力。每一家三甲医院都会与基层医疗机构开展共建与合作。南医大二附院在支持基层医院开展糖尿病防治方面做了哪些工作？
游娜：一是加强基层医院糖尿病诊疗能力的培训，定期集中开展线上、线下医疗护理学习班，为基层医院医护人员提供长期或短期的进修课程。二是走进社区，副高以上人员到社区医疗机构坐诊、参与查房、定期开展讲座，面对面对基层医院人员进行传、帮、带。三是直接参与基层糖尿病患者管理，比如加入医生群、患者群，对各类问题进行及时解答，同时也参与社区组织的糖尿病教育课程。四是协助基层医院创建糖尿病特色专科，提高基层医护人员科研水平。五是组织开展了健康大篷车活动，多个科室定期到不同社区坐诊及开展培训讲座。
糖尿病防治的经验、做法
主持人：基层医院在糖尿病防治中承担着重要职能，请朱主任从基层的角度，谈一谈基层医院在糖尿病防治方面的一些经验和做法。
朱善贵：我们在10多年前，就发现到高血压、糖尿病等慢性病患者明显增多，于是有意识的加强这方面的诊断、治疗能力。在南京第一医院糖尿病防治中心帮助下，铁心桥社区医院成为该院糖尿病防治基地，开设糖尿病防治联合门诊和病房治疗等。市第一医院每周安排专家到我院坐诊、查房、授课，我们安排医生跟班学习。同时，组织医生前往市第一医院进行短期培训提高水平，并开通患者双向转诊绿色通道。
对糖尿病患者的管理，创新建立“三医共管”慢病管理模式，三医是指上级医院专科医生、基层医院全科医生和基层医院医生助理（主要是护士）。上级医院专科医生制定诊疗方案，以及处理紧急情况。全科医生起到承上启下的作用，如根据病人情况与专科医生共同调整诊疗方案，遇到特殊情况建立与上级医院的绿色通道，保证病人有问题可请教，住院可安排。医生助理则负责病人的日常随访、督促和知识宣传等。这样，确保病人得到全程的帮助，也体现了基层医疗机构的价值。
我们医院糖尿病专科2016年被评为南京市基层医疗卫生机构特色科室，2018年搬至新址后增添了慢病诊室和病床数，完善、拓展家庭医生签约模式，目前签约糖尿病患者约3000人。
在治疗上我们探索个性化治疗，如互联网+门诊，病人的血糖仪和医生的手机捆绑，医生可以随时看到血糖数据，对病人用药等方面进行指导。如慢性并发症的早期筛查，成立并发症筛查室，引进了一批仪器，有利于早期发现并发症，及时向专科医院转诊；在健康教育上做到多样化，开设糖尿病小屋、每个医生与患者建立微信群等。
主持人：游主任，请从专科医院或三甲医院的角度，介绍糖尿病治疗方面的一些经验和做法。
游娜：我院除开展常规的糖尿病诊疗外，重点是诊治糖尿病疑难病例、糖尿病急性并发症及较重的慢性并发症。
如坚持开展对糖尿病患者的健康教育，近20年来，我们一直坚持两周一个轮回，给病人做短期健康培训。培训内容有饮食、运动、监测、治疗、并发症防治、心理治疗等。通过培训，病人收获很多，对他们终身的糖尿病控制很有帮助。
我们在省内较早使用胰岛素泵强化治疗和动态血糖监测项目，是全国首批使用瞬感扫描式葡萄糖检测系统进行全院血糖管理的示范单位。我们现在正在做全医院的血糖云上管理，利用信息平台，监控及管理全院住院患者的血糖变化。从变动为主动，从以往的会诊到主动去协助其他科医生调整病人诊疗方案。比如住院病人空腹血糖超过8，餐后或随机血糖超过10，这样的病人不需要提出会诊，就自动进入一个虚拟病房，进入虚拟病房后，医生、护士就会去看这个病人。以前我们有专职的会诊医生，现在只要看虚拟病房，就可以主动发现问题，主动介入治疗。如果云端控制不好，就会带上整个团队，包括医生、护士、药师、营养师到病人身边，面对面教育，面对面指导治疗。过去，非内分泌科的糖尿病住院病人，其他科医生都很头疼，因为血糖波动会引起一些并发症，有了这样一个模式后，他们就放心多了。
主持人：我们高校在糖尿病防治工作的参与主要是教学和科研。以江苏卫生健康职业学院来说，我们在医学生培养中开设了《内科学》《内科护理》《社区护理》《慢性病健康教育》等相关课程，涉及糖尿病的医疗、护理、慢病管理及健康教育，学生毕业前会去三级医院内分泌科实习，去社区实习，因此学生毕业后已经具备一定的糖尿病防治的知识和技能。
对于在职的医护人员，我们通过提供继续医学教育平台，形式有面授也有远程教育，向有糖尿病防控新知识学习需求的人员提供专业的继续医学项目，供其学习提高，学习合格发放学分证书。
科研方面，学院教师参与了大量社区或专科医院关于糖尿病的调查性研究，比如设计各种调查表进行调查，作为实施科学防控的依据，同时也为国家慢性病管理政策提供可靠的数据支撑。我们在调查发现，糖尿病发病率高、致残率高、致死率高，另一方面糖尿病的治疗达标率低、治疗依从性低、知识知晓率低等现状。为了提高糖尿病人的管理达标率，有的高校学者尝试和社区基层医院及三甲医院进行合作，一起摸索探讨糖尿病强化管理模式，比如多学科协作强化管理模式、三甲医院——基层社区医院联动管理模式等。有的经验确实值得推广。从某种程度上说，高校学者在糖尿病防控中起到了连接社区基层医院和三甲医院的桥梁作用。
如何加强糖尿病患者的社区防治
主持人：近些年来，江苏基层医疗获得了长足的进步，各种软硬件条件大幅改善，人才队伍建设不断加强，服务能力和水平明显提升。
朱主任，从基层医生角度，您觉得在社区糖尿病患者防治方面，有哪些具体问题可以进一步改善？
朱善贵：如何去确诊、筛查出更多的无症状的糖尿病患者？
游娜：我国糖尿病患病率仍在上升，2015至2017年达到11.2%，各民族之间有较大差异，各地区之间也存在差异。糖尿病的知晓率（36.5%）、治疗率（32.2%）控制率（49.2%）有所改善，但仍处于低水平。近年来，我国各级卫生主管部门对糖尿病的防治给予了极大的关注和积极的支持，在卫生部疾病控制司的领导下，各省市相应的糖尿病防治领导机构也逐步成立，糖尿病防治工作已经成为一种政府行为。
2型糖尿病防治有三级预防目标：一级预防目标是控制2型糖尿病的危险因素，预防糖尿病的发生；二级预防的目标是早发现、早诊断、早治疗，在已诊断的患者中预防糖尿病并发症的发生；三级预防的目标是延缓已存在的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，改善患者的生存质量。
针对高危人员进行筛查有助于早日发现糖尿病。哪些是糖尿病高危人群呢？
1、家族中有糖尿病病史者；2、体重超重或者肥胖者；3、年龄40岁以上者；4、有高血压、高血脂和心脑血管疾病病史者；5、有多囊卵巢综合征的病史或者有妊娠糖尿病的病史，以及既往分娩过巨大儿者；6、静坐式的生活方式，长期不从事体力劳动者；7、长期使用特殊药物如利尿剂、糖皮质激素等。以上这些人群都属于糖尿病的高危人群，需要改善生活方式，定期复查血糖，早发现和早治疗。
对于具有至少一项危险因素的高危人群应进一步进行空腹血糖或任意点血糖筛查，其中空腹血糖筛查是简单易行的方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。如果空腹血糖大于等于6.1或随机血糖大于等于7.8，建议进行口服葡萄糖耐量试验，同时检测空腹血糖和糖负荷血糖。
朱善贵：如何提高基层医生对糖尿病的诊治水平？
游娜：我们要把糖尿病防治的主战场放到基层医院，所以如何提高基层糖尿病的诊疗能力非常重要。
中国正努力对基层全科医生开展糖尿病诊疗能力及防控管理水平的培训。“基层糖尿病管理专项之健康控糖行动”项目自2018年启动以来，在4年内共培养了近3000名首席医师，覆盖中国40余个城市。相关调查显示，94.1%参与项目的基层医生认为个人的诊疗水平得到了明显提升。
当然，最重要的还是专科医生要有主观能动性，我想学我要学，学了以后要主动用于临床，不要担心出问题。现在，无论是线下还是线上的一些培训项目非常多，只要想学，都可以去参加。同时，还可以进行一些短期和长期的进修，不进修、不去实际管理病人，只有理论也很难提高，很难把理论知识转化成自己的实际能力。
糖尿病防大于治
主持人：“基层医声”节目一个重要功能是向同行传递经验。请两位专家就糖尿病防治向基层一线同行们做一些分享。
朱善贵：我从三个方面进行分享。
一是我们感觉现在糖尿病患者越来越多，这一方面与人们生活水平提高、人的生命周期延长有很大关系，但另一方面主要与不健康的生活方式有密切关系，所以糖尿病防治，首先要重视自身的健康管理。
二是作为基层医生，在日常诊疗过程中，要用一切机会向患者宣传和倡导健康的生活方式。我们医生要带头，不能说自己抽烟喝酒，却劝病人不要抽烟喝酒。
三是医生要积极主动学习，包括一些治疗理念、方法、药物等，这些学习机会很多，要靠自己主动去探索，同时要主动应用学到的东西，并及时向专家请教。
游娜：随着对糖尿病认识的不断深入，糖尿病治疗理念发生了很大变化，新的治疗理念更趋于科学和理性，更接近疾病的本质，其核心内容是强调早期联合，强化和保护胰岛细胞。
一是以患者为中心的个性化治疗。现在对糖尿病患者制定治疗方案时要结合很多东西，如年龄、病程、教育程度、有没有并发症、有没有过严重的低血糖、有没有很好的监测手段、自身对血糖控制的目标等。过去治疗是阶梯式的，一种药不行就两种药，两种药不行就三种药，一颗药不行就两颗、三颗，这种治疗让病人在很长一段时间，半年甚至一年的时间，血糖一直在很高的水平。现在主张早期使用不同作用机制的药物联合治疗，如果血糖特别高，那么就用胰岛素泵强化治疗，使病人血糖在短期内降到正常，这有利于病人胰岛功能的恢复。
二是从单纯降糖向控制多重心血管危险因素转变。过去对糖尿病病人就看他的血糖，血糖好就可以了。现在很多研究发现，病人尤其是病程相对较长的，只关注血糖，那心脑血管疾病发病率依然很高，所以现在向着控制心血管危险因素转变。过去糖尿病治疗老的“五驾马车”变成了新“五驾马车”。老“五驾马车”指的是饮食、运动、药物、监测、教育，这基本是围绕血糖而展开的。新“五驾马车”是指控糖、降压、调脂、减重、高凝状态。以前病人来了，医生会问：血糖怎么样？现在还要问他血压怎么样，血脂怎么样，体重怎么样，有没有高龄状态？这些问题都要问到，都要进行治疗。只有这新的“五驾马车”并驾齐驱，才会带来心脑血管患疾病发病率下降。
三是目前一些心血管结局的研究，颠覆了以往的治疗指南。过去，看到病人血糖控制得好就可以了。但文迪雅（罗格列酮）事件使人们意识到，降糖药降了血糖，却增加了心血管疾病的风险。所以自从该事件后，我国要求，无论是已经上市的药或者还没有上市的新药，都要做大样本的心血管结局研究。希望药物在降糖的同时，不增加心血管病风险，甚至减少心血管病的风险。
现在很多新药不光降糖，还可以减少心血管疾病发生，降低心衰住院率，延缓或者逆转肾病。有了这样的循证医学的证据，使糖尿病在治疗路径上发生了重大变化。
四是从“重治轻防”向“防治并重”转变。过去重治疗而预防做的相对比较少，现在意识到预防的重要性，否则如果一级预防做的不好，上游的糖尿病越来越多，那么下游的心血管疾病、脑血管疾病自然就越来越多。
主持人：确实是“防大于治”，高校完全可以利用教学资源上的优势，召集糖尿病专业医疗护理人员组成类似于“专家讲师团”，可以充分利用现代媒体，以科普视频的方式在特定的卫生保健APP推送给社区百姓，专业人士也能够积极参与社区糖尿病的一级预防。充分发挥高校在基层社区与三甲医院的桥梁纽带作用。
此外，大力推动医联体建设，下沉优质医疗资源，比如社区护士在糖尿病防控工作十分重要，可以充分利用三甲医院糖尿病中心的专科护士的引领作用，做到三甲医院带动基层社区，专科护士对社区护士在业务上进行培训指导，快速提高基层社区护士的业务水平。
