1月23日上午，江苏省十四届人大二次会议开幕。去年，南京市成功入选2023年中央财政支持中医药传承创新发展示范试点项目，首部省会城市地方中医药法规《南京市促进中医药传承创新发展条例》也在去年正式实施。因此，“中医药创新发展”成为不少人大代表建议的关键词。
江苏省人大代表、南京市中西医结合医院院长邵蔚关于中医药创新发展有几点建议，一起来看看她是如何从“完善医保报销政策”的角度来思考的。
促进中医药创新发展，医保报销需解决三大问题
中医中药是中华民族传统医疗手段，传承至今留下了数量庞大的名方，在诊疗技术不断突破和发展下，也实现了诸多疑难杂症的突破。中医中药诊疗相较于西医西药，在诊疗手段以望闻问切、针灸、推拿为主，相较于西医以手术为主有着对人体伤害度最轻占优；中药以各类草药为主，相较于化学官能团为主要成分的西药，更具安全性和更低的毒副作用。
虽然医保已经在报销比例等方面倾向于中医药，但仍然存不少的不适宜中医药发展的规定，一定程度上阻滞了中医药的发展。邵蔚经过一年多的调研了解，认为目前矛盾主要集中在以下三个方面：
一、目前中草药处方需开具四味及以上处方，其中四味药处方需含有一味甲类药品，才可以纳入医保报销范围。该要求影响现有古名方传承，也不符合中草药方配伍严谨、用药精当的法则。医生实际操作过程中，为避免医保中心对于处方问询，以及免患者由于处方不符合医保报销规定而来回奔波修改处方的问题，处方内草药数量往十几种乃至几十种的杂方方向发展。不利于经典而精炼的名方传承使用，也阻碍了新名方诞生，更是导致医保由于报销不必要的药品而产生浪费。
目前经典名方中目前仍有使用需求、少于四味药的，笔者列举了一部分存在于历史名医药方著作,例如《金匮要略》《伤寒论》《备急千金要方》等，以及目前我国现用药品的标准集《中国药典》包含的：1、文蛤散（文蛤治疗伤寒）；2、蜜煎导方（蜂蜜熬制饴状润肠通便）3、甘草汤（甘草主治少阴咽痛，兼治舌肿）；4、甘草干姜汤（甘草（炙）、干姜（炮））；5、芍药甘草汤（芍药、 炙甘草）；6、干姜附子汤（干姜、附子（去皮，生用，破八片）一枚用于急救回阳）；7、桂枝甘草汤（桂枝(去皮)、甘草(炙)）；8、栀子豉汤（栀子、香豉）；9、栀子干姜汤（栀子、干姜）；10、大黄黄连泻心汤（大黄、黄连）；11、赤石脂禹余粮汤（赤石脂、太乙禹余粮）；12、猪胆汁方（阳明病）；13、桔梗汤（桔梗、甘草）；14、失笑散（五灵脂、蒲黄）；15、瓜蒂散（瓜蒂、赤小豆）；16、调胃承气汤（大黄 、甘草（炙）、芒硝）；17、四逆汤（附子（制）、干姜、炙甘草）；18、芍药甘草附子汤（芍药、甘草、附子）；19、栀子甘草豉汤（栀子、炙甘草、豆豉）；20、栀子生姜豉汤（栀子、生姜、 香鼓）；21、栀子厚朴汤（栀子、厚朴（姜炙）、枳实）；22、大陷胸汤（大黄、芒硝、甘遂）；23、小陷胸汤（半夏、黄连、栝楼实）；24、三物白散（桔梗、巴豆、贝母）；25、小承气汤（大黄、厚朴、枳实）26、茵陈蒿汤（茵陈、栀子、大黄）；27、栀子柏皮汤（栀子、甘草、黄柏）；28、麻黄细辛附子汤（麻黄、附子、细辛）；29、麻黄附子甘草汤（麻黄、甘草(炙)、附子）；30、桃花汤（赤石脂、干姜、粳米）；31、半夏散及汤（半夏、桂枝、炙甘草）；32、白通汤（附子、干姜、葱白）；33、通脉四逆汤（甘草、干姜、附子）；34、枳实栀子豉汤（枳实、栀子、豆豉）。以上名方从急救到常见病症，普通的受凉感冒到严重的内脏病变均具有显著疗效。医保的四味药组方的规定影响了此类方剂的处方使用。
二、院内制剂在批准过程中，未完全进入甲类目录，主要以乙类目录为主，报销比例未能达到中草药方的比例；中药膏方未涵盖在医保报销范围内，导致此类药品发展缓滞。
经过长期临床验证的优秀处方转化为院内制剂是中药发展的方向。其一，草药方自行煎制的方式已经不适合现代的快节奏生活，选择医院代煎的年轻人越来越多，院内制剂是进一步优化开方代煎这一复杂程序的必然发展。其二，医院制剂是将有大量临床数据积累的针对某一种特定病症提前预制的中药方，具有安全性、适用于同种病症不同人群，具有治疗病症明确、立等可取，更是具有了明确保质期的优点，更适宜于年轻人接纳中医中药诊疗。其三，院内制剂的处方固定，可以避免处方内出现不必要的药品添加，更加节约医保报销费用。但由于院内制剂往往审批下来划归乙类目录为多，报销比例未达100%，低于中草药方加上代煎费用的报销比例，导致此类制剂未能展露其该有的辉煌之势。
中医相较于西医的最大优势在于“治未病”，膏方是传承至今通过预先诊断，体质调理，补缺达到“治未病”的最主要手段之一，而膏方未能够进入医保报销范围，导致中医中药这一重要优势未能在党中央国务院对于大力推进民众健康的政策下发挥其应有的功效，而且小病治疗费用低，大病治疗费用高，若能发挥膏方的“治未病”功效，将有效降低民众大病治疗费用，有效减轻医保压力。
三、中医诊疗手段收费标准仅按技术种类收费，未能考虑到病症种类及病症轻重不同以及技术难度细化收费标准，耗费医生大量体力和时间的推拿收费标准低于市场上非医疗场所定价；部分传统的中医技术例如接骨、脱臼复位等未区分中西医收费差别，整骨等未纳入医保范围。影响了中医师对于诊疗技术的钻研积极性。
列举部分常见诊疗技术种类的收费作为事例：温针（39元/次）；灸法（20元/次）、针刺（微针针刺）（34元/次）等。以诊疗中常见的针刺（传统叫法“针灸”）为例，针灸从古代就已经证明了是非常快捷有效的诊疗技术，但由于不同病症需针穴位从1个到50个不等，目前医保收费标准中均按次收费。针对需要针刺命门、哑门等穴位需要较高针灸技术和经验才能保证患者生命安全的情况，未能将医生技术级别纳入收费标准因素，导致医生使用此类疗法治疗复杂或是重疾的积极性不高，普通市民享受不到中医诊疗技术治疗重大疾病的低廉高效福利。
而如推拿艾灸类的诊疗手段，虽然部分医院按照医生的技术级别、推拿部位定价有些许区别，但费用普遍低于市场上非医疗机构的推拿场所，不仅导致年轻患者因惧怕医院排队未能感受到真正中医推拿的神奇之处，也让很多推拿科的中医师不愿意在本科室扎根，更是导致新生代医生不愿意选择推拿专业，以至于推拿中医供不应求。
骨科类科室，对于医生技术要求更高，目前脱臼复位、接骨两项未就中医西医予以区别，且费用较低；整骨更是无收费项目。此类自古便传承至今的，脱臼复位和接骨分简单和复杂情况，西医中对于常见脱臼和骨头断裂的简单情况可以通过手法解决，但中医对于某些复杂的脱臼复位，特别针对部分粉碎性骨折，在西医疗法中需要开刀治疗的情况，中医中有独特手法可以治疗。而整骨常用于颈椎腰椎治疗中，从轻微病变到中后期较严重病变均可以通过不同次数的中医手法治疗获得良好的疗效，非开刀情况下能够治愈，不仅减少病患伤害，也给收入较低的群众带来治疗的希望，更是能够减少医保报销负担。在目前现有的医保支付政策下，让此类技术的传承逐年走下坡路。
三个角度着眼，让更多群众享受到高性价比中医药健康服务
为能够让更多的人民群众能够享受到费用低、效果好的中医技术，让更多的人关注自身健康，享受到方便有益的中药，让中医中药这一中华瑰宝源远流长，邵蔚提出以下建议：
一、以古医书、现代医书及医药标准为基础，建立少于四味中药的处方目录，允许中医在此目录范围内开具处方，并纳入医保报销范围；补充现阶段新研究发现的可单方或少于四味中药的处方，由医生报送需求，四位以上专家签字，作为补充目录，允许中医在此目录范围内开具处方，并纳入医保报销范围。
二、将有明确诊疗规范以及疗效评价的膏方纳入医保报销范围，对于用于提高亚健康人群体质的膏方在纳入医保报销范围内时予以充分评估，对于膏方中含有较昂贵中药成分的，按自费30%的报销比例纳入，促进中医中药的膏方普及；在江苏省内明确立法确认经长期临床验证的中草药处方，在通过院内制剂产品生产许可后，按照该制剂实际使用到中草药方内的药品品种实际报销比例，核算该药品报销比例，加工制作费用按照目前医保对于代煎费用报销要求另行增加，让百姓能够享受到更方便便捷的中药药品。
三、梳理目前中医诊疗技术的收费标准以及纳入医保报销范围内的情况，将目前未能纳入医保报销范围的中医诊疗技术纳入医保报销范围，例如：明确中医整骨诊疗技术的诊疗费用；制定中西医相同诊疗技术名称下不同实施技术水平的差异性收费标准，例如：增加粉碎性骨折中医非手术方案接骨的诊疗技术收费标准；参考不同级别专家诊察费的划分标准，并参考相应的工作量，建立以专家技术等级结合工作量差异的诊疗费用体系，例如：1、推拿艾灸类诊疗技术，以现有收费标准为基础，以专家级别增加诊疗费用，例如中级技术职称医生按基础标准收费，副主任职称医生按基础标准*1.5收费，主任职称医生按照基础标准*2收费，依次类推；2、针对针刺、拔罐等在诊疗过程中工作量差距较大的诊疗项目，调整原先以项目种类按次收费，修改为以项目种类为基础，在专家级别调整诊疗费用等级后，按次加工作量收费，例如针刺目前收费标准为34元/次，调整为34元/10针/次，加上专家技术级别。在一次诊疗在10个穴位以下情况，则中级技术职称医生收费为34元，副主任职称医生收费为51元，主任职称医生收费为68元。若一次针刺到11-20个穴位，则中级技术职称医生收费为68元，副主任职称医生收费为102元，主任职称医生收费为136元。此类调整，考虑不同工作量的收费区别以及不同级别医生的劳动付出体现，也通过穴位数量范围控制费用增幅，不给人民群众带来过多的费用负担。既保障百姓能够享受到低廉的价格，也能够拉开不同技术职称医生以及不同劳动量的收入差距，给予中医自身提高的动力。
通讯员 杨璞
新华报业·新江苏记者 孙骏
