连云港市充分利用医联体内技术资源，将市、县级医疗机构专科医生作为技术支撑力量纳入家庭医生团队，全员参与基层医疗机构疫情联防联控，做好出院患者的健康管理，发挥家庭医生在疫情防控中的“前哨”和“网底”作用。

一、全员发动，守住基层第一道防线。疫情发生以来，基层医疗卫生机构全力参与疫情防控工作，发挥了重要的基础性作用。家庭医生团队作为基层健康守门人，全员发动，通过多种形式开展疫情防控知识宣传，有针对性地对居民开展健康教育。参与基层医务人员协助追踪、督促来自疫区人员居家医学观察，监测其健康状况，配合上级疾控机构开展流行病学调查，协助落实医学观察措施，做好健康指导服务。参与基层医疗机构开展预检分诊工作，指导发热病人分级分类有序就诊。为签约居民畅通上下转诊通道，让患者在医联体内接受预防、治疗、康复、护理等双向转诊服务，减少患者无序流动，确保居民及时、就近获得健康服务。

二、分类随访，加强重点人群管理。将新型冠状病毒肺炎出院患者及时纳入家庭医生签约服务重点对象，在其解除集中隔离回家后一周内完成签约，由择优指定的家庭医生团队为其服务。对解除集中隔离至出院三个月内的患者按分类随访监测要求提供服务。对出院满三个月完成随访监测的患者，按签约对象和基本公共卫生要求提供服务。对于无（轻）症状且无高血压、糖尿病等慢性基础疾病的60岁以下出院患者，每两周随访一次；对于普通型出院患者，或患有高血压、糖尿病等慢性基础疾病的出院患者，或60岁以上出院患者，每周随访一次；对于重症治愈出院患者，每周随访两次。随访过程中及时了解患者体温、呼吸道症状，重点加强对老年人和患有高血压、糖尿病等慢性基础疾病的出院患者监测，提供开具长处方服务。同时，家庭医生团队与医联体上级医院保持经常性沟通，根据其指导意见适时调整完善服务内容，提升基层应对能力。

三、线上服务，做好居民健康指导。家庭医生团队为患者建立电子健康档案，定点收治医院将患者相关诊疗信息上传区域健康信息平台，通过平台交互数据实现患者信息在医联体上级医院、基层医疗卫生机构之间共享，实现患者临床诊治与健康管理的全闭环。为40余名患者建立电子健康档案，录入连云港市家庭医生签约服务平台。利用电话、微信、健康连云港APP等多种手段，保持与出院患者紧密联系，动态掌握出院患者康复情况，给予经常性咨询指导。利用医联体内远程医疗协作网络，实现基层机构与牵头医院的资源共享，提高基层医疗服务能力，为患者提供高效便捷的健康管理服务。