8月22日，江苏省县域肿瘤防治中心建设与肿瘤防治能力提升中期公益培训暨江苏省基层肿瘤整合护理专委会成立大会顺利举办。大会聚焦健康中国战略要求，紧扣江苏“强基工程”与整合型医疗服务建设目标，正式成立江苏省基层肿瘤整合护理专委会，同步启动《肺癌患者随访与康复指导服务规范》省级地方标准落地试点工作。来自全省三甲医院、县级医疗机构、社区卫生服务中心的专家代表齐聚一堂，围绕肿瘤“防筛诊治康”全链条闭环管理，探索优质肿瘤护理资源下沉基层的现实路径，破解肿瘤患者出院之后康复随访无人管的现实难题。
肿瘤防治的难点在基层，痛点在院后。长期以来，优质肿瘤医疗资源集中于大型三甲医院，患者完成手术、放化疗后回归家庭，常常遭遇康复无指引、管路维护难、癌痛评估缺位、心理疏导缺失等困境，院内治疗与居家照护之间存在明显服务断层。本次成立的江苏省基层肿瘤整合护理专委会，正是瞄准这一体系短板，搭建起省、市、县、社区四级联动的肿瘤护理协作平台，推动肿瘤专科护理真正下沉到县域与社区，让群众在家门口享有同质化的肿瘤随访康复服务。
标准落地，告别“经验照护”，基层护理有标可依
本次大会重点推进江苏省地方标准《肺癌患者随访与康复指导服务规范》落地试点。该标准2026年4月由江苏省市场监管局发布，5月3日起正式实施，由江苏省肿瘤医院牵头起草，是我省肺癌随访康复领域首个省级操作规范，填补了院后随访康复无统一依据的空白。
江苏省肿瘤医院副院长蒋峰表示，这份标准第一次在省级层面厘清了肺癌患者“出院以后怎么办”。“过去各家医院随访时间不统一、责任主体不明确，康复指导大多依靠个人经验。这份标准把随访频次、各类评估量表、肺康复、营养心理干预全部附录化，相当于给全省各级医疗机构、社区医护人员发放一本统一操作手册。”标准明确，各级医疗机构适用该规范，社区、居家执业医护人员参照执行，打通“大医院—县医院—社区”的服务缝隙，推动肿瘤护理从“经验驱动”转向“证据驱动”。
对普通患者而言，这套省级标准带来实实在在的改变：患者不必反复奔赴省城复查，在社区就可以完成标准化随访；依靠标准化量表，复发风险、癌痛、营养不良、心理情绪问题能够更早识别干预；无论身处苏南还是苏北县域，都能获得底线一致的随访康复服务。“标准写在纸上只是0，专委会把人串起来、转会诊把数据串起来、基层护士把随访做下来，才是1。我们期待，县域的肺癌老年患者，在家门口社区就能拿到和省肿瘤医院同源的随访方案。”蒋峰说。
专委会主任委员、江苏省肿瘤医院护理部主任张柳柳指出，专委会首要任务就是当好省标的“翻译官”和“播种机”，不让标准停留在文件。针对基层医护面对厚份标准文本难以实操的问题，专委会计划推出“一卡一表一指引”基层工具包，把复杂条文转化为《肺癌患者随访卡》《护理评估量表》《居家康复指导图文指引》，让社区护士拿着工具就知道何时随访、如何评估、何种情况需要向上转诊。
“过去我们关注患者‘活得更长’，现在我们要通过整合护理，让患者‘活得更好’。”张柳柳强调，成立专委会就是要落实强基工程要求，把护理服务从病房的 “最后一公里”延伸到家庭照护的“最后一米”，补齐“康”与“管”的链条短板，打造一支“带不走”的基层肿瘤护理铁军，建立四级医疗机构统一的护理“话语体系”。
直面基层痛点，破解人才、技术、信任“三大断层”
基层是肿瘤防治网的网底，但人才不足、技术薄弱、群众信任不足，长期制约肿瘤延续性护理开展。南京市锁金村社区卫生服务中心主任助理丁艳艳扎根社区一线，对基层肿瘤护理的现实困境深有体会。她用“有标可依、有人可问、有路可走”概括专委会成立对基层医疗机构的核心价值，直指基层现存人才、技术、信任三大断层。
“以前上级医院转来复杂肿瘤护理患者，我们想接，却怕操作不规范，不敢接手，这就是‘不敢干’；遇到造口并发症、癌痛评估，缺少专家指导，这是‘不会干’；患者康复阶段，我们缺少持续管理路径，只能把患者推走，也就是‘干不长’。”丁艳艳坦言，人才断层是首要难题，肿瘤专科护理压力高、风险大，基层留人难，在岗人员缺少实操培训；造口维护、癌痛评估等专科技术普及率有限；不少老百姓固化认知，“筛查在社区，治病去三甲”，确诊肿瘤后便不再信任基层医疗机构，形成信任断层。
基层最需要两类支持，一是“造血”，二是“兜底”。丁艳艳期待专委会多开展“短平快”的实操培训班，不讲空泛理论，教会护士管路更换、量表填写、家属沟通技巧，培养本土专科护理人才；同时搭建“基层首诊、疑难会诊、双向转诊”绿色通道，基层遇到棘手情况，可以快速寻求上级专家支持。
转会诊机制，被基层医护视作破解困局的“金钥匙”。丁艳艳解释，转会诊机制落地之后，患者在社区接受照护，背后有省级专家团队作为支撑，患者心里踏实；基层医护遇到夜间并发症等紧急状况，可以快速对接上级个案管理师获取远程指导，必要时快速上转。只要基层依托转会诊，提供同质化护理服务，就能够减少患者盲目涌向大医院，真正筑牢肿瘤防治的基层桥头堡。
四级协同织密防治网，让县域真正承接全周期肿瘤管理
按照江苏省2026年卫健工作部署，全省涉农县市要实现县域肿瘤防治中心全覆盖，落实“优质资源下沉、强基工程、大病不出省”工作主线，构建“防筛诊治康”完整链条，转会诊机制、专委会、县域肿瘤防治中心三者协同发力，成为改革落地的重要抓手。
射阳县人民医院作为县域肿瘤防治中心建设实践单位，已经实现实体化运行，组建专职团队，搭建肿瘤防治信息化平台，统筹县域肿瘤筛查、高危人群追踪、患者全周期管理。射阳县人民医院副院长陆永安介绍，当地依托财政专项经费，持续开展大规模肿瘤筛查，几年累计筛查超30万人次，高危人群七万余人，确诊肿瘤患者500余人，早癌发现率达60%，既提升本地肿瘤5年生存率，也节约医保资金。
县域医疗机构的定位，重点做好前端预防筛查，以及治疗完成之后后端康复随访管理。“县级医院能处理的就地处置，能力有限的患者通过转会诊通道上转省级医院；在省肿瘤医院完成治疗的患者，回到县域继续跟进康复看管。”陆永安分享了一则真实案例：当地老年人肿瘤标志物筛查发现一名贲门癌患者，县域第一时间对接省肿瘤医院专家完成诊疗，后续患者回到射阳接受康复管理，实现筛查、诊疗、康复全流程闭环。陆永安表示，接下来将严格落实肺癌随访省级地方标准，推动省级规范在县域落地生根。
据了解，专委会将构建“1+13+N”网格化管理体系，以江苏省肿瘤医院为龙头，发挥13个地市副主委、常委辐射作用，覆盖全部涉农县及社区卫生服务中心。依托转会诊机制推行护理个案管理师制度，患者下转同步移交护理方案，基层疑难问题可以线上请求省级专家远程指导。后续专委会分苏南、苏中、苏北开展片区化培训，将随访完成率、评估规范率、并发症处置及时率纳入质控考核，通过试点先行、以点带面，推动标准真正落地见效。
从省级定标，到县域承接，再到社区落地，江苏正在打通肿瘤护理从医院到家庭的完整链条。正如与会专家所说，专委会不只是成立一个学术组织，而是搭建一套上下贯通的协作网络，把优质护理资源输送到最需要的基层，让更多肿瘤患者在家门口获得规范、连续、有温度的全周期健康照护，为江苏肿瘤防治事业高质量发展注入新动能。
新华日报·交汇点记者 孙骏
通讯员 胥林花 吴梦然
