“今年三季度末，全市本地住院医疗费用40.88亿元，同比下降9.52%；次均住院天数从8.39天下降到7.92天，同比下降5.7%；个人次均住院负担从1999.33元下降到1927.75元，同比下降3.58%……”宿迁市医疗保险基金管理中心主任吴亚明向记者介绍三季度医保相关情况。
从数据来看，住院总费用、住院天数、个人负担均有下降，作为首批国家区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）支付方式改革试点城市，宿迁如何持续推动医保改革，扎紧医保“钱袋子”？
率先落地DIP2.0版病种目录
今年7月23日，国家医保局发布按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案，支付方式改革持续深入。8天后，宿迁实现国家DIP2.0版病种目录库落地应用。
“在国家DIP2.0版分组方案征求意见后，我们提前开展本地DIP病种目录库更新工作，持续开展数据治理，完善清单填报规范，优化分组形成规则，在8月1日实现国家DIP2.0版病种目录库落地应用。”宿迁市医疗保障局局长王冬梅介绍，6月组织15家医疗机构89名副主任以上医师分组分科室对2024年DIP病种目录5385个病种开展评审，经过综合分析后，采纳医疗机构意见建议311条，进一步完善2024年DIP病种目录。
病种分组形成规则是保证DIP病种目录科学合理的关键。宿迁按照国家DIP2.0版分组方案，对DIP分组形成规则进行优化。优化手术操作聚类规则，在“主要诊断+主要操作”的基础上，引入“相关操作”。同亚目的病种，以国家DIP2.0版病种目录为标准，病种均费差异小于10%的，均并入国家核心病种。
“接下来，我们还将加强国家DIP2.0版病种目录应用监测及问题跟踪，进一步优化付费政策和本地病种目录。深度开展医保数据治理。结合医保支付方式改革需求，督促定点医药机构规范医保业务编码应用，提高医保数据上传及时性、准确性、真实性，全面提升医保数据质量。有序开展数据治理，在清洗历史‘脏数据’的同时，确保信息系统平稳运行。”王冬梅说。
医疗机构内控持续增强
随着DIP支付改革，“大处方”“大检查”“重复检查”等过度医疗行为逐渐减少，而作为医疗费用的“重头”，住院费用也在逐渐得到控制。“这两年，住院患者的费用有所降低。去年，住院病人平均总费用13000元左右，今年人均总费用不到9000元。”一家民营医疗机构医保办负责人告诉记者。
宿迁市医疗机构从构建管理架构、推进DIP运行分析及培训、规范临床诊疗行为、推进信息系统建设等多方面着手，持续推进DIP支付改革。
宿迁市第一人民医院医保办负责人介绍，医院上线DIP管理系统，落实结算数据传输要求，收集整理信息传输工作中的问题清单，做好结算清单校验工作，确保信息实时、准确传输。面向医保、质控、病案、临床等各个管理对象及业务环节，开发系统功能。此外，建立健全DIP绩效考核体系，激励临床医务人员主动控费。
“推动DIP支付改革，我们每月对全院所有科室的DIP运行数据进行汇总统计，分析CMI（病例组合指数）值、偿付率、入组率、优势病种、劣势病种等相关指标变化趋势。”南京鼓楼医院集团宿迁医院医保办负责人介绍，在每个病区详实DIP运行数据的分析基础上，该院还启动DIP业务查房与培训制度。医保处联合质控办、病案室、医务处、药学部、设备处、物价员每月安排时间到临床科室进行“一对一”DIP业务查房与培训，分析亏损金额排名前十的病种和病案，总结医保结算清单填写和DIP上传明细等问题。
随着DIP支付改革持续推进，南京鼓楼医院集团宿迁医院住院次均费用、患者住院时长等有所下降。今年前10月，全市住院次均费用6710元，较2023年降幅为3%；平均住院日7.03天，较2023年同期下降9.0%；次均自付费用1909.96元，较2023年同期下降4.52%。
创新DIP病种“特征库”“季度清算”模式
DIP支付改革对医疗机构在病历管理、成本控制、绩效管理、信息化建设等管理能力上，提出了更高要求。而医疗机构由于自身管理、医疗水平等存在差异，在改革过程中出现了新问题。
“DIP支付方式下，医疗机构取得的分值和医保支付挂钩，医疗机构可能会为了高分而‘冲分’。近几年，我们发现有医疗机构采取降低住院标准、分解住院等违规手段取得高分值的情况。”宿迁市医保局待遇保障处处长王弄潮指出，由于医保数据涉及医保版疾病分类编码、手术分类编码、医保“三目录”编码和临床规范等信息，医疗机构缺少专业人员进行信息数据上传，可能会出现数据质量不高、信息错误等情况，导致分值计算有误差，影响到医保基金的支付。
针对当前存在的情况，今年7月，宿迁市医保局创新开展DIP病种“特征库”建设，成立了4个小组与市内4家医疗机构配合进行核心病种特征分析，建立DIP病种诊疗路径费用结构多维度监管模型。提升医保信息数据的后期审核和监管水平，强化入组数据质量控制。“目前已有四分之一的核心病种完成特征验证，正在系统进行测试，预计明年全部核心病种将完成特征验证，经测试后投入使用。”王弄潮说。
此外，在医保基金清算方面，宿迁市医保局创新“季度清算”模式。据悉，医保基金通常采取“年度清算”，由于涉及医保数据量较大，清算时间较长，不利于医疗机构和医保部门动态掌握DIP偿付率。今年二季度开始，宿迁开展医保基金“季度清算”，提升结算清算水平，减轻医疗机构资金压力，促进医疗机构及时调整诊疗行为，方便医保部门及时监测基金运行、更好与医疗机构协商沟通。
