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风雨兼程 医保同行——徐州倾情打造“智慧医保”便民惠民侧记
2019-09-05 11:39:00  来源:新华日报  作者:赵韡 胡春 王作金  
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  医保中心工作人员在向参保群众讲解医保政策

  “东边日出西边雨,道是无晴却有晴。”8月的徐州大地,在迎战台风“利奇马”后,便时常呈现这样的瑰丽景象。漫步徐州城乡的大街小巷,那些南来北往、行色匆匆的脚步谁能阻挡?“风雨兼程,医保同行。”在这之前和之后的每一天,“智慧医保”便民惠民的和谐乐章,似正在徐州这座古老而又年轻的城市倾情奏响……

  “异地就医事关民生福祉,徐州市乃至江苏省走在了全国的前列。陕西省医保局将以此次省际间交叉调研为契机,向先进和优秀看齐。”7月25日-26日,陕西省医保局副巡视员黄志刚一行,在对徐州的异地就医直接结算工作调研考察后表示。

  “徐州市自今年5月被国家医保局评定为‘国家医保智能监控示范点’后,其‘智慧医保’监控体系,就吸引了河北省唐山市医疗保障局、江西省吉安市医疗保障局、内蒙古赤峰市医疗保障局等全国各地、各级相关单位纷纷前来考察学习。”徐州市医疗保障局副局长黄广振日前介绍说。

  近年来,徐州市医保业务稳步发展,城乡参保人数不断增多,医保就诊业务量越来越大,基金支出额持续提高。为切实做好医疗保障工作,减轻患者负担,让老百姓的“治病钱”用得规范、安全,徐州医保部门不断提高战略谋划,积极运用“互联网+”思维和现代信息技术,把“互联网+监控”作为推动医疗保障高质量发展的突破口,逐步进行“智能医保监管体系”建设,相继实施了药品进销存、远程视频监控、医疗服务数据挖掘、生物识别实名就医认证、特药管理和住院单据光学识别审核(OCR数据捕捉)六大系统,推进监管科学化、精细化、高效化、信息化,初步形成了具有徐州特色的多维度、全方位的智能监管模式,有效提升了全市医保监管水平。全市医疗机构主动控费控药意识明显加强,医保基金使用效率明显提高,有效构建了医保管理机构、参保人员、两定机构三方共赢的良好局面。

  异地就医,率先实现长三角地区门诊刷卡直接结算

  “真好啊!我现在拿着上海市的医保卡,在徐州市中心医院就医就能直接挂号刷卡结算了!再也不要两地来回折腾了!”去年9月8日上午,长期在徐州市工作的上海参保人员杨女士,成为长三角地区跨省就医门诊医疗费用直接结算成功的首位参保人员。现在,杨女士在家门口的社区卫生服务中心,就可以实现门诊直接联网结算、实时报销。

  去年9月12日,徐州市参保人员刘大爷在上海市第一人民医院实现了徐州市首例参保人员跨省门诊就医刷卡。从此,徐州市和上海市参保人员只要通过异地就医备案,就可以在上海、徐州两地实现异地门诊就医的直接结算。

  以上,是徐州市异地就医率先实现长三角地区门诊刷卡直接结算的两个首例。

  徐州作为我省第一家完成全部测试的试点城市,先后创造了多项“全省第一”:“接入国家平台第一批城市”“原新农合人员跨省异地就医第一单刷卡结算”“第一家实现转诊转院医院端备案”“第一单长三角地区异地门诊联网成功结算”等,开创了异地就医这项“总理工程”的新航程。截至目前,徐州作为就医地门诊结算上海参保人员141人次,总费用2.62万元,作为参保地门诊结算8904人次,总费用199.23万元。2017年以来,徐州作为就医地共结算异地人员4.25万人次,涉及费用3亿元;作为参保地结算36万人次,涉及费用11亿元。

  为把异地就医结算工作真正落到实处,实现便民惠民,增加百姓获得感,徐州采取了以下有力举措:

  ——放宽备案限制。2017年底,徐州市取消异地就医备案盖章开证明的规定。今年5月又放宽了跨省异地就医备案和转诊转院备案地点限制,备案有效期由原来的“当年备案有效”改为“备案有效期12个月”。患者可以更好地调整就诊时间,有利于后续治疗及复查。还调整了转诊转院就医政策,同一类疾病在同一就医地直接联网刷卡结算的,放开转诊时间和次数限制。

  ——拓展备案渠道。徐州采取就近备案、“线上”手机app及“徐州医疗保险”微信公众号备案、电话传真、医院端和集中备案等方式,不断拓宽完善异地就医备案渠道。为方便大型企业组织外出工作或劳务派遣,采取简化手续、集中受理等措施,还为徐州矿务集团、大屯煤矿等单位的一大批外出工作人员集中办理了异地就医备案。

  ——建立便捷通道。一是为异地就医人员制发社保卡及时办理快捷通道;二是开通了转诊转院无障碍QQ群等信息反馈快速通道,先后解决6000余人次在联网结算中出现的各种问题;三是实现“一站式”医疗费用联网直接刷卡结算;四是在微信公众号“徐州医疗保险”开通“零星报销预审核”业务,只要网上预审材料齐全、符合要求即可办理。

  ——拓展联网机构。为提高异地就医覆盖面,徐州不断拓展跨省联网机构。截至7月末,全市已有369家医院成功对接跨省异地就医结算平台,418家医疗机构成功对接省内门诊联网结算,覆盖全市所有三级和承担异地就医任务的二级、一级医院,并扩展到乡镇卫生院。同时优先发展“长三角”门诊结算试点。还将适时联网扩展至安徽、浙江等地,真正实现长三角全区域异地就医门诊直接结算。去年将整合后的城乡居民医保异地就医备案信息有效上传,覆盖了全险种参保人群。

  ——提质优化服务。为进一步规范异地就医合理运行,今年5月徐州市医疗保障局印发了《关于进一步优化异地就医经办服务工作的通知》,实现“不见面”办理。将外出农民工与外出就业创业人员作为重点人群予以特别关注,优化备案、简化流程,并将其全部纳入到异地就医直接结算范围,有效提高了直接结算率。同时尽最大可能精简、降低备案和手工报销所需材料,不断优化流程。尽力压缩手工报销时间,通过OCR扫描系统等技术手段运用,实现零星报销业务经办电子化。

  特药落地,保证重大疾病患者用药方便买得起

  “好消息!徐州医保特药扩至35种——”8月19日,徐州医疗保障局在当地主流媒体、官方网站、新媒体等发布声明,向全社会广大民众郑重公告:特药目录、特药医院和药店名称、如何属地申请等信息,如深秋雨后一股清凉之风,迅速吹遍徐州大地,为重病患者带来了诸多福音。

  “医保是重要的民生工程。多年来,徐州高度重视、多渠道推进国家谈判药的真正落地工作,注重运用互联网思维和信息化手段。我们开发的拥有自主知识产权的‘特药系统’,实现了患者用药‘少跑路’‘不见面’‘速审批’和5县(市)2区参保人员联网刷卡结算。真正做到了医保能够‘零距离’报销,药品确保供应,患者购药方便,基金使用安全。”黄广振自信地表示,通过多举措便民惠民,不断增强百姓的获得感。去年把19种特药落地,新的医保局成立后,今年5月又有16种特药被纳入系统,真正做到了患者用药方便买得起。

  “这些特药品种,主要治疗肺癌、肝癌、肾癌、乳腺癌、白血病和淋巴瘤等,是原有品种的二代和三代升级产品,对病情有进展的患者有较好的疗效。”徐州市医保中心党总支书记郑同介绍说,关于特药的选购,患者可以“零见面”“少跑腿”,通过“特药系统”提交相关的申请资料,系统会自动推送给医师。责任医师再把信息推送给相关机构来进行审核,不需要参保人员再到医院、药店和经办中心三地来回跑。还可以指定代办人,通过系统由参保患者自行确认代办人身份后,代办人便可协助参保人员做申请和处方的开具,也可以帮患者购药。

  徐州在不断扩大特药范围的同时,千方百计确保特药供应,明确对国家谈判药费用单独核算,按实结付。不断提高特药待遇,报销比例确定为职工医保55%,居民医保为50%,并将自付部分纳入职工补充保险和居民大病保险报销范围,综合报销比例职工约为75%居民约为70%左右。个别费用昂贵的药品,综合报销比例最高可达82%。同时,委托全市5家三级医院的106名经办医师和46名副主任以上责任医师,负责患者的申请、审核、治疗、用药指导、慈善赠药等工作;有5家A级特药药店的34名专职药剂师,为患者提供药品配售服务等。

  自2013年起,徐州先后将53种国家谈判药物全部纳入市医保支付范围,其中35种45个品规的药物纳入徐州医保特药范围,享受特药待遇的人员达到6333人次,产生药品费用3.2亿元,其中医保基金支付2.2亿元。仅今年上半年,国家谈判的53种药物共发生医疗总费用超过1.19亿元,医保基金支出逾7660万元,享受特药待遇人员8956人次,极大减轻了参保患者的经济负担,方便了患者就医用药,让重大疾病患者用药真正实现买得到、用得上、可报销。

  改革体制,成立全国地级市首家医保监督检查所

  “习近平总书记指出,创新是引领发展的第一动力。多年来,徐州市医保工作坚持抓创新就是抓发展,谋创新就是谋未来,锐意进取,真抓实干,各项事业均取得了长足发展。”徐州市医疗保障局党组书记、局长纪杰表示。继上海、天津这两个直辖市之后,徐州成立全国地级市首家医疗保障基金监督检查所,这不仅是全国医保机构改革的创新实践,同时还具有以下重要作用和意义:

  ——事业发展的迫切需要。随着国家对医保监管的要求越来越高,医保监督检查所的成立,实现了对定点医药机构、参保人员、基金管理人员的全方位、全域式闭环管理,医保综合治理能力将迈上新台阶。

  ——部门优化的最佳选择。改革充分体现了优化、协同、高效的原则。一方面避免了权责不明、推诿扯皮,实现一类事项由一个部门统筹管理,可有效解决医保执法过程中可能存在的错位、缺位、越位现象;另一方面使经办机构实现“瘦身”,从而把精力更多地放到提高经办服务水平上。

  ——职责使命的内在要求。管好用好人民群众的“救命钱”,是医保部门最重要的职能。该所的成立,使《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监管条例》等法律法规规定在徐州有了更加明确的落实主体。同时,通过部门与部门间的环节控制,也使医保内控机制更加健全,有利于维护医保基金的安全运行。

  健康是促进人的全面发展的必然要求,医疗保障事关人民群众健康福祉。按照党的十九大报告中关于医保工作“兜底线、织密网、建机制”的要求,结合“风雨兼程,医保同行”星级服务品牌的创建,徐州市的医保工作与时俱进、卓有成效。徐州今后将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,不忘初心,牢记使命,砥砺前行,不辱使命,统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革,更好地保证病有所医,奋力谱写新时代医疗保障事业高质量发展的崭新篇章! 赵 韡 胡 春 王作金

标签:徐州;医保;就医
责编:浦琼月
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