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肿瘤“假象”迷人眼 精准“拆弹”危转安
2019-08-06 16:06:00  来源:中国江苏网  作者:邱浣敏  
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  人的腹腔内长一个直径为14厘米的肿瘤是什么感受?或许,根本就毫无知觉,但它的真实存在却正在直接悄然地威胁着“主人”的健康!近期,苏州大学附属第一医院泌尿外科就接收了这样一位患者。

  体检,发现14厘米巨大肿瘤

  周好婆今年57岁,平素身体一直不错,“我就是血压不好,但一直在吃降压药,控制的蛮好的”。

  一周前,好婆参加了社区组织的体检,发现右侧后腹腔内一个巨大的“占位”,直径竟有14厘米。周好婆觉得非常不可思议,“我一点感觉也没有,怎么会有一个这么大的肿块呢?”周好婆不仅自己没有感觉,连家人也没有发现好婆体型上的变化,原来,162厘米的她体重有90公斤,胸腹围本来就大,体内即使有一个巨大的肿块在外形上也很难被发现。

  在社区医生的推荐下,周好婆来到苏大附一院泌尿外科就诊,初步诊断为“右侧肾上腺肿瘤,性质待定”。

  肾上腺是位于双侧肾脏上方的腺体器官,得名也因此而来,这是人体重要的内分泌器官,可以产生糖皮质激素、盐皮质激素、性激素以及儿茶酚胺类激素等多种激素。这些激素,都是人体正常生存的必要条件:糖皮质激素主要调节人体的生长、发育、代谢和免疫;盐皮质激素主要维持人体水电解质平衡;儿茶酚胺类激素控制人体的应激状态,使个体面对应激反应时,选择“战斗”或“逃避”。

  肾上腺功能一旦异常,将直接影响激素分泌而导致严重的并发症,有的甚至危及生命。例如:高糖皮质激素血症(高皮质醇症)可导致满月脸、水牛背、痤疮、多毛、高血压、高血脂、闭经,肌肉消瘦、病理性骨折、股骨头坏死和精神症状等;盐皮质激素增多可导致高血压、高血钠、低血钾、四肢乏力等;儿茶酚胺类激素分泌异常则会引起难以控制的、阵发性或恶性高血压,部分患者甚至出现高热、心肌中毒、心衰、肾衰等严重并发症。

  肿瘤,病因不明手术却不能等

  对于肾上腺肿瘤的一般治疗而言,判断有无内分泌功能非常重要,这将直接影响是否手术干预及术前的各项准备工作。

  因此,周好婆入院后,为进一步明确诊断,她接受了腹盆腔增强CT扫描、高血压五项、血尿儿茶酚胺相关指标等检查,但检查结果均未见明显异常。只是,结果正常就代表周好婆的肿瘤就仅仅只是“个子大”吗?

  袁和兴主任医师、黄玉华主任医师、魏雪栋副主任医师及团队成员详细研究了好婆的病例,他们认为,这枚巨大的肾上腺肿瘤最高点已经达到人体的第9—10肋水平,肝右叶几乎已被挤扁,右肾也被推挤下移了一个椎体水平,放任生长,周围脏器的受压将会更加严重。因此,手术已然是势在必行!只是,CT显示,周好婆的肿块内有条索状增强并伴有液性坏死,结合她本身又有高血压病史,因此术前儿茶酚胺指标虽未见异常,但这也并不能完全排除肿瘤是否会分泌儿茶酚胺类激素,或者肿瘤为本身就可以合成激素、诱发高血压的嗜铬细胞瘤。如果任一这样的可能性存在,那周好婆的术中血压波动将会引起心脑血管意外和出血,这将大大增加手术和麻醉的风险。

  在手术方式的选择上,团队也是经过了一番深思熟虑。周好婆体内的瘤体太大,即便开放手术也难度匪浅,可能需要采用胸腹联合切开手术,否则可能因术中暴露不佳,对周围胸腔、肝、胆、十二指肠、升结肠、右肾血管等都会产生损伤风险,只是这类型手术创伤大且术后恢复缓慢,对周好婆来讲并非最佳方案。若采用腔镜手术的方式,由于肿瘤太大,视野有限,无法单单采用一个途经完成。再加上,好婆身材属于矮胖型,这也为本来就很大的肿瘤又增加了手术的难度。

  手术,无与伦比的“过山车”式体验

  最终,团队选择了经腹联合经腰的方式进行腹腔镜下肿瘤切除,术前积极降压、补充血容量,按照最困难的嗜铬细胞瘤进行术前准备!

  魏雪栋主任介绍,肾上腺的激素分泌有周期性特点,并不是持续分泌,以糖皮质激素为例,每天早6—8点与下午4点左右是它的分泌高峰。儿茶酚胺的分泌则更加“随性”,它一般随着情绪波动而分泌,儿茶酚胺肿瘤受挤压或刺激时会随时分泌激素。也正是因为这份“随性”,对于术前相关指标的检查时,只能反应某个时间点或某段时间的变化,并不能反应全部。我们希望检查时肿瘤恰好“配合”,但它若恰好处于“安静期”,对于医生而言,术前应将更多的可能性考虑在内。同时,肾上腺肿瘤多有混合性成份,对不典型肿瘤诊断特异性低,如果以上状况一语成谶,术中刺激将导致血压飚升,团队更详尽的准备才能应对各种可能的突发状况。

  经过充分的术前准备,7月29日上午,周好婆的手术如期举行。魏雪栋主任担任主刀,徐晓健、张俊医生配合共同为患者施行腹腔镜下右侧肾上腺肿瘤切除术。最初在经腹分离肿瘤腹侧和下极肾接触部表面时尚显“风平浪静”,顺利完成。但当转为经腰分离顶部、肝面时,周好婆的收缩压陡然飙升至230mmHg。麻醉师杨玲主任立即采取降压措施,好在术前对这样的状况早有预料,于是手术暂停,待血压逐步下降后再继续手术。

  当血压逐步下降并维持在110-120/70-80mmHg水平时手术继续进行,十分钟后血压再次突破220mmHg,立即降压,等待,如此周而复始……

  此时的手术室,弥漫着一股紧张的气氛,血管就像家里的水管一样,倘若普通能承受4kg的压力,突然水厂把压力调到10kg,大部分家里的水管会爆裂,而患者是一名肥胖的老年女性,血管脆性更大,稍有不慎,血压的突然大幅度上升极易出现脑出血等意外。同时,在高压状态下,麻醉师会使用降压药物扩张血管,但当不压迫肿瘤使入血的激素减少后,血压就会慢慢降下来,这时扩张的血管还没来得及收缩,就会导致器官供血不足。

  高压的危机尚未解除,更紧张的状况发生了,周好婆的血压突然下降至70/50mmHg,如果说血压的突然上升会导致脑出血,那血压的突然下降则更易诱发心梗、脑梗等状况,而且,使用升压药物也需要起效的时间,这样的血压波动让在场的所有医护人员心情如同“过山车”,但面对躺在手术台上的周好婆,再难,也要把这一关跨过去!

  好在,经麻醉师升压处理后,周好婆的血压开始缓慢上升并继续维持在正常水平,手术再一次进行…

  提醒,“排雷”重于“拆弹”

  5个小时后,好消息传来,经过泌尿外科魏雪栋副主任医师团队的精准“拆弹”,周好婆的这枚肾上腺肿瘤被完整剥离。术后第一天,她便拔出了导尿管,在床上进行适当活动,目前,好婆恢复良好,将于近期出院。

  14厘米的巨大肿瘤被顺利摘除,周好婆无疑是幸运的,她在高血压可能引起的严重心血管并发症之前得到了及时有效的治疗,反之,这枚“炸弹”埋下也并非一朝一夕,如果再晚一点,后果必将不堪设想。

  据悉,肾上腺肿瘤病人并不少见,多数病人因高血压、糖尿病在专科治疗时被发现,因此,对于这类病人有必要进行进一步的肾上腺检查。魏雪栋主任提醒道:体检时发现肾上腺占位要进一步明确是否为功能性肿瘤,并注意观察、鉴别判断,功能性肿瘤需及时手术,无功能肿瘤若直径在4cm以上易引起周围器官压迫建议手术处理,或每年增长速度超过1cm,也建议手术。

标签:体检;肿瘤;功能性肿瘤
责编:王玥
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